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2020-02-01NEJM論文證實了中國隱匿新冠肺炎疫情？
458 期
Author 作者
廖英凱、雷雅淇、羅佩琪、陳亭瑋。
隨著新一波2019-nCoV相關研究發布，一篇發表於《新英格蘭醫學雜誌》（New England Journal of Medicine, NEJM）：〈新型冠狀病毒肺炎感染在中國武漢初期的傳播動力學〉（Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia，以下簡稱為NEJM 研究），分析截至今（2020）年1月22日止在武漢首批感染的425例確診病例，是目前統計最多確診病例並發表的研究。
上篇簡單的整理了這份研究的流行病學統計，而這篇就讓我們來聊聊該研究被部份學者指出證實了中國隱瞞資料的情況，這是真的嗎？
新興疾病怎麼被發現的？「不明原因肺炎監管機制」
要討論這一點，就需要稍微回過頭去看看當面臨「新興疾病」時，我們是如何發現與通報，以及在此過程中對於疾病的瞭解如何影響相關的判斷評估。在本次起源於中國武漢的疫情中，初始病例的通報，是透過一個「不明原因肺炎（pneumonia of unknown etiology, PUE）的監管機制」被回報的。
從今日世界各國的發病症狀來看，現行的2019新型冠狀病毒（武漢肺炎）出現的症狀如肺炎、發燒、肌痛等，其實與流感或SARS、MERS等並沒有太大的差異，這意味著若有類似症狀的新興疾病出現時，醫師在臨床治療上自然會先判定為已知的疾病。
基於2003年SARS與禽流感的肆虐，2004年起中國疾病預防控制中心（China CDC），開始建置了未知病因性肺炎的監管機制，這個監管機制要求醫療院所必須線上呈報未明確診斷出病因，且符合以下四個臨床特徵的患者：1. 發燒；2. 肺部放射線檢查異常；3. 白血球或淋巴細胞偏低；4. 曾進行常規臨床抗菌治療三天，但症狀無減輕。
中國疾病預防控制中心學者向妮娟（NJ Xiang）等人於2013年的研究中，則進一步介紹因2013年A型流感（H7N9）的出現後，PUE的監測機制開始要求對不明原因肺炎的檢體以聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）的方式即時檢驗基因片段，來與禽流感、季節性流感、A型與B型流感做比對，比對失敗的再與SARS和MERS比對。然而，該研究發現雖然有監管系統，但由於額外的行政負擔使醫師參與的意願低落，參與回報的資訊品質亦參差不齊，此外各省分對此系統的使用成效，也不一致。這導致不明原因肺炎的監管機制，並沒有被充分利用。
隨時間改變的病例定義，反應對疫情的進一步瞭解
Li et al. (2020) 在1月29日發表於NEJM的研究中，也提到了本次2019-nCoV 所造成疫情中，即是透過該監管機制察覺異常，且隨著對病毒與疫情的理解而改變病例的定義。我們可以試著從病例定義的改變，來推敲中國大陸當局在不同時間點對疫情的瞭解：
1.疫情出現：去年12月初~12月29日
疫情的起始，未知原因的肺炎開始在醫院出現，在此階段由於人們還未察覺新病毒的出現，導致醫生不可能做出正確的診斷與治療。在此階段，仰賴的是不明原因肺炎的臨床標準：a. 發燒；b.肺部放射線檢查異常；c. 白血球或淋巴細胞偏低；d. 曾進行常規臨床抗菌治療三天，但症狀無減輕。（此時通報標準為滿足其中三個以上）
2.去年12月29日~今年1月10日
12月29日，當時統計的前四位病人均與華南海鮮批發市場有關。新增流行病學標準：曾涉足華南海鮮批發市場或接觸其他症狀類似的患者。
3.今年1月10日 ~1月18日
由於1月3日完成2019-nCoV基因序列、1月10日完成檢驗病毒基因的PCR試劑，因此新增確診條件為呼吸道檢體中：a. 分離出病毒2019-nCoV；b. RT-PCR試劑檢驗為陽性；c. 檢體中有與2019-nCoV吻合的基因序列。
4.今年1月18日以後
因武漢市場已關閉，且疫情擴大至武漢全市，故將流行病學標準擴大為：發病前14天曾到武漢旅遊或與武漢類似症狀患者接觸。
基於這個時間序列，可藉此推敲中國政府當局在本次疫情的表現：
因應新興病原體的反應速度
自第一例病例發生起，進入既有不明肺炎監測機制，在一個月內釐清流行病學標準、完成與分享基因序列，並成功製造病毒檢驗試劑。雖無法與其它疾病有平等的比較基準，但其速度被WHO總幹事譚德塞（Tedros Adhanom Ghebreyesus）肯定與讚許。
因此，值得肯定中國疾病管制機制，在本次疫情的迅速反應。
因應未知傳染病的反應態度
然而，執政當局與部分醫師，對防範未知傳染病的態度卻不足。例如去年12月底疫情未擴大時，有八名醫師在網路上示警有「疑似SARS病例」而被警方以造謠約談，其中一名醫師在12月底診治病患時，檢驗公司報告卻誤判病患感染SARS。
事後諸葛來看，警方對網路言論的「維穩」文化，明顯不利於本次疫情的防範，早已引發諸多批評。但更需要留意的是，如果2004年建立起的「不明原因肺炎監管機制」能充分發揮效用，則醫師與醫事檢驗公司或許就有機會更早發覺這些病患並不是SARS而是未知的傳染病。
因此，縱使疾病管制體制健全且研究實力堅強，但不明原因肺炎的監管機制，在本次疫情的應用仍可能不夠落實。
關於「NEJM論文實槌證明新冠病毒人傳人證據被隱瞞」
接下來讓我們來看看相關爭議：
隨著新一波2019-nCoV相關研究發布，浙江大學生命科學研究院教授王立銘在個人微博提出質疑（原文已刪），表示由2020年1月29日發布的NEJM論文（圖一）可看出早在2019年12月即出現、2020年1月初已累積大量與華南海鮮市場無關的個案，實槌證實2019-nCoV可人傳人；但直至1月10日武漢市衛健委仍對外聲明未發現人傳人證據，1月14日稱不排除有限人傳人，拖延至1月20日才經國家衛健委組長鍾南山公開證實人傳人。
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圖一：Li et al. (2020) 在1 月29 日發表的NEJM 論文圖一，初期425 名確診2019 新型冠狀病毒肺炎患者出現症狀的時間與人數圖表。（擷取自NEJM 論文）
在這裡我們有必要進一步端詳NEJM論文的這張圖一，圖標題用的是「病人出現症狀（Onset of Illness）」的人數與日期，而非「病人被通報確診」的人數與日期。
「病人出現症狀的日期」與「病人被通報確診的日期」不同，前者通常是病人就診時，醫生詢問病人，病人回憶後自述出現症狀的日期；後者則是經過實際採檢、RTPCR檢驗等方式確診通報衛生機關的日期。兩個日期通常存在時間差，可能原因包含：
1.病人出現症狀後，因覺得症狀輕微或其他原因，沒有立即就診。
2.就診後因醫療端量能不足或其它因素干擾，無法立即診斷。
3.病人就診後已取樣檢驗，但檢驗結果尚未出爐（以臺灣來說約須1~2天）等〔註一〕。
以臺灣最近第十個個案為例，依疾管署公布資料，他的「出現症狀日期」是1月21日，其後雖有就醫但因當時病例條件較寬，診斷為一般感冒，至其太太發病後，1月30日採檢，最終「病人被通報確診日期」是1月31日──有約10天的時間差。
另個具體表現時間差的例子，可參酌WHO 2020年2月1日疫情報告P5（圖二），統計了「中國以外」的2019-nCoV感染案例〔註二〕。左邊的Figure 3，標題是「病人出現症狀日（Date of symptom onset）」，右邊的Figure 4則是「病人通報確診日（Date of report）」，從時間分布上亦可看出有明顯時間差。
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圖二：WHO 2020 年2 月1 日疫情報告，可比較中國以外的案例在「病人出現症狀日」（左）與「病人通報確診日」（右）的時間差距。
因此，若要以此份NEJM論文證明疫情瞞報，可能尚須取得感染案例「病人被通報確診日」資料，方能確認衛生單位掌握疫情時間；又或者，提出症狀日與通報確診日時間差導因於外力介入的資訊，較具備「實槌」的證據力。
如果我們相信開放透明的力量，就要握著它戰勝黑暗
在那之前，若希望與親友分享低估／瞞報疫情的訊息，利用在地實例報導，或許是更有力的：
．《財經》雜誌〈統計數字之外的人：他們死於"普通肺炎"？〉
．端傳媒〈確診名單外的死亡患者〉
．BBC中文網〈武漢肺炎：父親的屍體就在眼前 男子在醫院哭不成聲〉和〈武漢肺炎：渴望病床的肺炎患者與期盼回應的英國僑民〉等兩支影片。
最後，暫且不論單一NEJM論文，綜觀本次2019-nCoV與中方相關的各公開研究，在研究中釋出的疫情調查資料量確實遠大於中國官方釋出的疫情資訊（尤其在疫情爆發初期）。中國大陸官方對2019-nCoV的疫情資訊公布，隨著疫情擴散有些許變化：從不定期僅有武漢市單點疫情通報，今年1月21日起改為中國衛健委每日固定統計全國疫情報告，並自今年1月26日起每日由中國衛健委召開記者會並均公開逐字稿；只是，其記者會每日有框定限制討論主題，並有較嚴格的提問數限制等，資訊揭露程度仍有相當大的進步空間。
若將疫調資料更即時透明公開，應能更有助該國國內大眾與各國提早因應，做好更充足準備面對此波嚴峻的疫情。
〔註一〕2020 年1 月8 日中國方確認並宣布疫情病原體為新型冠狀病毒，在此之前病人僅能被確診為「符合不明原因的病毒性肺炎診斷患者」；2020年1月11日起PCR檢驗試劑方發放至武漢，在此之前病人僅能透過臨床及流行病學條件診斷。
〔註二〕此圖未包含臺灣資料，因WHO situation report 將臺灣個案以「Taiwan, China」方式列示。對此，我國外交部於2020年1月23日新聞稿表示已指示駐日內瓦辦事處向WHO 幹事長Tedros 表達嚴正抗議，外交部吳釗燮部長亦於2020年2月2日國際記者會公開呼籲WHO應改正其對臺灣的嚴重錯誤。截至2020年2月2 日，WHO 並未修改對臺灣案例的呈現方式。
延伸閱讀
1. Xiang et al., Use of national pneumonia surveillance to describe influenza A(H7N9) virus epidemiology, China, 2004-2013, Emerging infectious diseases, 19(11):1784-1790, 2020.