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2020-04-10Who is WHO？新型冠狀病毒對全球防疫的考驗
460 期
Author 作者
藍之辰／臺北醫學大學全球衛生暨發展碩士學位學程研究助理。簡瑋廷／臺北醫學大學全球衛生暨發展碩士學位學程研究生。邱亞文／臺北醫學大學全球衛生暨發展碩士學位學程主任暨教授。
傳染病促成世界衛生組織的創立
世界衛生組織（World Health Organization, WHO）是當今最大且唯一的國際政府間衛生機構，領導全球衛生事務並協調194個會員國，以武林盟主之尊動見觀瞻。去（2019）年底至今（2020）年初，中國武漢爆發新型冠狀病毒（COVID-19）疫情，儘管WHO的應對及幹事長譚德塞（Tedros Adhanom Ghebreyesus）多次發言皆引發爭議，短期內WHO在全球衛生治理的重要地位仍難以撼動且無可取代。
WHO在創立時便寫下：「健康的定義不僅在於疾病或虛弱狀態的消除，而是生理、心理及社會三方面的完全安適狀態。」帶著這樣的雄心壯志，70年來WHO的職掌涵蓋益廣，除傳染病防治外，婦幼、營養、慢性病、心理健康，乃至於居住、勞動、環境、藥品和科技均涉足甚深。然而，該組織在成立之初的首要之急，便是對抗造成大量人類死亡的傳染疾病，如雅司病（圖一）、瘧疾、天花、小兒麻痺以及砂眼等，可見傳染病防治正是WHO的核心。
圖一：雅司病，又稱熱帶肉芽腫，是個體受螺旋體門細菌──梅毒螺旋體感染後，發生在皮膚、骨骼及關節的潰瘍，在熱帶國家相當常見。（Public Domain, Wikimedia）
透過一年一度的世界衛生大會（World Health Assembly, WHA），世界各國共同決議全球衛生政策方向並制訂疾病防治策略；最有名的便是WHO在1959年所決議通過的 「全球天花根絕計畫（圖二）」，於1977年讓天花從地球上徹底根絕。WHO透過提供各國技術、訓練、設備及經費支援來對抗傳染病，亦具備制定規範、訂定重大國際公約的功能，國際衛生條例便是其中最重要的一例。
圖二：WHO在1959年通過「全球天花根絕全球計畫」，透過系統性預防接種、檢疫、國際旅客控管等方式，於1977年根絕天花。圖示為施打天花疫苗之情景。（Flickr-Pan American Health Organization PAHO, https://flic.kr/p/fvt5E6）國際衛生條例與國際公共衛生緊急事件
「國際衛生條例（International Health Regulations, IHR）」是以國際法律規範的方式維護全球衛生安全，用於國際間防止疾病散播的策略準則。WHO會員國首先於1951年採納「國際公共衛生條例（International Sanitary Regulations, ISR）」，1969年第22屆WHA將此更名為國際衛生條例（IHR 1969），建立了一個共同預防、早期偵測、評估和因應公共衛生緊急事件的協力機制。
隨著新興、未知傳染病的爆發，跨國經貿往來更趨頻繁，全球防疫不斷面臨新挑戰，IHR（1969）這30多年來從未大幅修訂，直至2003年SARS和2004年亞洲禽流感（H5N1）疫情爆發，才使全球意識到採取共同行動的必要性，促成了IHR（2005）迅速修訂通過，破格加入許多新措施以因應新興、緊急的全球公衛挑戰，提升締約國因應突發事件的處理能力、加強溝通機制與資訊透明等。此外，IHR所規範的疾病，也從原先三種國際檢疫傳染病（霍亂、鼠疫及黃熱病），擴大至所有國際公共衛生緊急事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC），包含五大項：傳染病、人畜共通傳染病、食品安全相關事件、化學品汙染及核能輻射汙染。
WHO宣布COVID-19為PHEIC的時機是否恰當
WHO幹事長譚德塞在COVID-19疫情爆發後，依IHR（2005）第49條籌組「緊急事件委員會」，並於今年1月22~23日召開第一次會議，決議COVID-19疫情尚不符合國際公共衛生緊急事件，引發爭議。事隔一週後，1月30日緊急事件委員會召開第二次會議，卻又宣布本次COVID-19已達PHEIC標準，再次使得WHO及其幹事長譚德塞招致怠慢、親中等非議。
圖三：WHO幹事長譚德塞，近期因偏頗發言而備受熱議。（Flickr-DFID - UK Department for International Development, https://flic.kr/p/cvHzfY）
根據IHR（2005）第1條，PHEIC是指因疾病的國際傳播對其它國家構成公共衛生風險，且可能需要國際整合應對措施的異常事件。IHR的各締約國應依照IHR附件二所提供的決策工具標準流程評估其領土內所有公共衛生事件。該決策工具針對如何判定PHEIC提供了四項主要標準，包括：
一、事件是否嚴重影響公共衛生？
二、事件是否異常或非預期？
三、事件是否有產生國際傳播的重大風險？
四、事件是否有限制國際貿易和（或）旅行的必要性？
以上任兩項成立則有構成PHEIC的可能，應於24小時內透過該國的國家聯絡點（National Focal Point, NFP）向WHO通報。WHO在收到通報後會立刻進行初步的查證、評估，若幹事長依IHR（2005）評估後亦認為該事件構成PHEIC，則會邀請相關領域專家成立緊急事件委員會。緊急事件委員會的職責在於就PHEIC的頒布、撤銷及應對該事件的「臨時建議」提供專業意見；然而，對於該事件是否構成PHEIC，在參考該國提供的資訊、決策工具的標準、緊急事件委員會的建議及現有科學證據後，WHO幹事長仍握有最終決定權。
圖四：1948 年起，每年均會舉辦一次世界衛生大會，藉此審議WHO的幹事長工作報告、預算報告以及接納新會員國等議題。圖為2014年的開會情景。（Flickr-Pan American Health Organization PAHO, https://flic.kr/p/nEEFhk）與前幾次PHEIC的比較
自IHR（2005）於2007年6月15日正式生效以來，包括本次COVID-19疫情在內，共有六次事件宣告為PHEIC。回顧前幾次PHEIC的宣布，爭議並非COVID-19所獨有。
H1N1自2009年4月初於墨西哥發現、通報WHO；4月25日是史上首次宣布為PHEIC，到6月將WHO疫情警戒等級升至最高的「第六級：大流行」，前後歷時僅兩個月；許多國家亦參照WHO建議，大量採購儲存防疫物資如：藥品、疫苗等。然而，H1N1疫情初期狀似席捲全球，後續卻並未造成大量傷亡；使得後續質疑聲浪四起，指責WHO決策不夠透明，甚至是緊急事件委員有與藥廠掛勾之嫌，恐涉及利益衝突與判斷失準等問題。
相對於H1N1被批評雷聲大雨點小，兩次伊波拉疫情卻都因應對過於緩慢而遭非議。2014年西非的伊波拉疫情，自幾內亞與賴比瑞亞通報WHO至宣布為PHEIC竟耗時五個月之久。2018年8月起，第二次伊波拉疫情於剛果民主共和國東部爆發，直到2019年7月疫情爆發近一年後的第四次緊急會議上才總算宣布為PHEIC。
PHEIC的頒布是世界各國防疫動員的指標信號，依過去經驗，PHEIC對世界各國、非政府組織於疫情的關注、物資投入均有相當程度的影響。然而，PHEIC的判定和頒布從來不是前述IHR（2005）決策工具的四個標準這麼簡單，重大甚至未知疾病的防治充滿不確定性，在科學證據有所侷限下，WHO幹事長頒布PHEIC勢必戒慎恐懼，過早或過晚頒布均很有可能遭致非議。
尤有甚者，2016年的巴西茲卡病毒疫情可能影響里約奧運、非洲伊波拉病毒疫情可能影響麥加朝聖、COVID-19疫情亦可能影響2020東京奧運，當我們討論奧運停辦可能對日本經濟帶來的衝擊時，自不難想像每一次PHEIC的頒布可能帶來的政治、經濟、社會連鎖效應。中國在本次COVID-19事件中是否干預WHO運作目前難以斷定，而較之過去，WHO本次的頒布時機實不算怠慢，然許多國家仍紛紛指責中國通報太遲、隱匿疫情，是造成全球大流行的主因。
WHO與IHR的考驗未完
WHO自2月28日，同時將COVID-19的區域和全球風險提升至「非常高」，3月11日宣布COVID-19進入疫情警戒第六級：全球大流行（Pandemic）。根據WHO疫情警戒等級，第五級定義為人傳人病毒於同一區域（Region）至少兩個國家爆發持續的社區感染，提升至第六級則表示除第五級定義外，加上至少一個位於另一區域的國家發生持續的社區傳播。因此，有學者指出早在歐洲義大利或東地中海伊朗爆發大規模社區感染時，理應已符合 大流行的標準，WHO的宣布及相關應對可能延遲了20天之久。
WHO幹事長和IHR（2005）的執行效率和功能不斷受到批評，許多國家質疑秘書處所發布的防疫準則不合時宜而缺乏遵守意願，即便幹事長譚德塞不斷呼籲，不需因COVID-19疫情限制國際經濟貿易，但美國早在宣布PHEIC後兩天，自行宣布限制所有曾到中國旅遊的外國人入境，更已有22國採用「限制中國往返客」的措施。此時此刻，是史上第一次全球同時有三起PHEIC（小兒麻痺病毒野生株、伊波拉病毒、COVID-19）並存，面對全球疫情不斷演進，在COVID-19緊急事件委員會第一次會議中便有委員提及，長久以來PHEIC的頒布與否二擇一非黑即白的制度有檢討的必要，WHO應思考建立更能準確應對疫情的制度，期能更適切地反映疫情的嚴重程度、影響並成為採取措施的指引。COVID-19不僅考驗WHO作為全球衛生治理武林盟主的因應能力、可信度和號召力，也考驗IHR以國際法為基礎的衛生公約，自2007年實施以來，是否已協助各國建構足夠的衛生安全核心能力，而周邊網路的功能與各項機制，又是否能抵禦一波又一波的全球疾病衝擊與挑戰。
我國參與IHR受不公平對待
自1997年起，我國除了持續叩關WHO和WHA外，亦同時積極以多方管道加入WHO相關運作機制；疾病無國界，不讓臺灣成為全球防疫缺口是我們努力的目標。IHR（2005）第三條第三項闡明：「本條例的執行應廣泛適用以保護全球所有人民不受疾病跨國傳播之害。」經過多年的努力爭取，臺灣在2009年01月13日獲納入IHR，由當時的疾病管制局（現衛生福利部疾病管制署）擔任聯繫窗口作為臺北連絡點（Point of Contact in Taipei）。
圖五：我國持續叩關參與WHO、 WHA。（衛生福利部臉書）
但實際參與則是另一回事。IHR（2005）通過時，中國在條例中加註其聲明：「中華人民共和國政府決定，國際衛生條例（2005）適用中華人民共和國全境，包括香港特別行政區、澳門特別行政區和臺灣省。」即使臺灣向IHR申請成為國家聯絡點，實際上則被以非國家區域層級聯絡點（Contact Point）看待，其權益與資訊的取得天差地遠。臺灣實質參與至今仍處處受阻，WHO舉辦的技術性會議、專家會議等，過半數不會主動通知，抑或於會議前幾天通知；2019年2月21日WHO在北京召開的北半球季節性流感疫苗選株會議，直至開會當天凌晨我國才收到會議參與通知，以致沒有辦法及時派員參與。而自2009年加入IHR至今，在所有臺灣申請參與的技術性會議中，大約只有1／3會被同意派員，其中以流感、疫苗相關會議較易被接納；國際社會雖然借重我國衛生成就與能力，但反過來說，臺灣卻像是國際間的霸凌受害者，不僅常常不得其門而入，也未獲得公平對待。不將臺灣納入全球防疫體系，WHO無異自打IHR的嘴巴，聯合國所提出「不遺漏任何人（Leave No One Behind）」的目標亦永遠無法達成。
在這次疫情中，WHO網站把臺灣納入中國之下，因而誤導許多國家，如：義大利、菲律賓、越南等國，誤將臺灣當成疫區，發出禁航或禁止入境的決議，嚴重影響國際飛航及民眾旅遊權益，對我國政府及人民造成極大的困擾。更凸顯我國應向世界各國正名，我們不是疫區，不屬中國的一部分。
1948年WHO的設立，反映的是全球傳染病防治的共同需求，我國身為WHO倡議先鋒與創始會員，在退出聯合國之前長年與WHO密切合作，臺灣不僅受惠於WHO的協助，更有許多WHO相關會議在臺灣舉行，我國亦多有專家積極參與會議、幫助他國；對照現今WHO將臺灣拒於門外，使全球防疫網不再完整，格外諷刺。此篇為系列文章的第一篇，下一篇我們將回顧我國與WHO這70多年來分分合合的故事。
延伸閱讀
1. 邱亞文，《世界衛生組織：體制、功能與發展》，第七章，頁235~250，臺北市：財團法人臺灣新世紀文教基金會臺灣聯合國研究中心，新學林總經銷，2008年。
2. 邱亞文，〈國際衛生條例〉，《張武修主編：國際衛生》，第十章，頁227~258，華杏出版社，2012年。