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2020-05-14現階段什麼藥對COVID-19有效？
461 期
Author 作者
郭羽漫／本刊主編。
新冠病毒疾病（COVID-19）疫情走到今日，臺灣在疫情防治上也有所進展。先前臺灣以圍堵、減災交互進行等非藥物介入處理疫情，雖說仍有軍艦群聚感染的事件發生，但在民眾廣泛配戴口罩的情況下，社區感染與死亡人數屢創新低。
然而，隨著疫情的演變，人們可能會需要藥物性的介入。臺大臨床藥學所與藥學系於2020年4月20日於「臺大公衛學院第十一週抗COVID-19說明會」中，針對藥物與疫苗的研發、認可、運用與製造過程進行了詳盡的解說，並提出目前這些藥品在使用上的優劣。
藥師在疫情控制上扮演的角色
臺灣在這波疫情的中長期目標，就是新藥開發，除了國衛院與中研院相繼純化出高純度的瑞德西韋（Remdesivir），目前各大醫院也正如火如荼地進行臨床試驗。
臺大藥學系副教授忻凌偉解釋，現階段的臨床試驗除了測試藥物抑制疫情的效果，也需測試可達療效的劑量與治療過程中可能產生的副作用等。因此，臨床藥師在醫療機構所扮演的角色，不僅是表面上看到的給藥工作，還得讓藥物的臨床試驗成效發揮到最大。
另方面，由於目前尚未開發出治療COVID-19的藥物，故醫院收案後以給予支持性的藥物治療與臨床照護為主；若病人症狀較輕微，或不需使用呼吸器或其它侵入性治療，就能有效運用臨床資源來延緩病情，讓病人靠自身免疫力克服疾病，這也是臨床藥師在此次疫情中可以展現的專業之一。
眾多藥品中，誰才是最佳解？
目前全球各國相繼試圖從既有的「老藥」中，找尋可能有新用途、能對付COVID-19的候選藥物，包括瑞德西韋、羥氯奎寧（Hydroxychloroauine）、快利佳（Lopinavir）、阿奇黴素（Azithromycin，感冒或黴漿菌肺炎用藥）、阿比朵爾（Arbidol）與法匹拉韋（Favipiravir）等在內的臨床藥物，皆有可能成為解方。然而藥學系合聘副教授林淑文提到，由於目前臨床試驗較少，且疫情延燒的使得醫務人員無法詳盡撰寫報告，因此無法掌握到太多細節，也無法確定哪種藥品才是最好的選擇。
此外，林淑文也針對上述藥物目前的研究狀態做說明。首先，瑞德西韋在伊波拉病毒治療上就已有使用的經驗。而快利佳為愛滋病用藥，由於可能產生代謝症候群、高血壓、高血脂等副作用，因此目前較少被使用。阿比朵爾與法匹拉韋主要為抗病毒藥物；前者國內並無生產，後者則有備藥，但無大量使用。干擾素（interferon-beta）於SARS期間併用時有展現療效，目前也成為臨床試驗的項目之一。而安挺樂（Tocillizumab）單株抗體則是針對細胞激素IL-6（Interleukin 6）治療用，適用於較特別的病人。
COVID-19抗病毒藥物可能機轉
冠狀病毒在找到符合的接受後，會藉由胞吞作用（endocytosis）感染人體細胞，並脫去蛋白質外套膜，釋放遺傳物質進行複製，並合成所需蛋白質。接著，當所有病毒結構的元組件都製作完成，組裝好的病毒便能從細胞離開，繼續感染下一個細胞。因此，抗病毒藥物主要針對幾個關鍵步驟進行阻攔，讓病毒不能順利感染或複製，如奎寧類的藥品可阻止病毒感染細胞、快利佳可抑制病毒的蛋白酶作用，而抗流感藥物則避免病毒進行最後的組裝。
先前提到的瑞德西韋，可以作用在冠狀病毒的聚合酶上，讓病毒無法順利複製遺傳物質。林淑文進一步解釋，雖說瑞德西韋曾用於伊波拉病毒的治療，然而在第三期臨床試驗時發現，病人死亡率高，使得研究停止。如今，研究人員發現瑞德西韋對許多病毒都有很強的療效，因此被重新納入臨床試驗的評估。不過，由於該藥品需以注射進行給藥，且療程為一天一次、持續十天，故不若一般流感藥品方便。
除此之外，先前研究指出，瑞德西韋可能會使患者肝臟細胞受損並釋出裡頭的酵素，進而造成肝指數上升，使用上仍有需排除的狀況。
然而林淑文也補充該狀況在監測下多能早期發現，即時停藥後亦能恢復，唯目前研究受試者較少，且選擇病人與給藥的方法尚不清楚，因此目前並未在任一國家上市。
從各國個案報告檢視藥品療效
瑞德西韋
今（2020）年美國首個案例，是位於華盛頓州的一位男士，先前至中國武漢旅遊，回國發現有發燒、咳嗽及流鼻水等症狀。該男子的發燒症狀持續七天後使用瑞德西韋，即於第八天開始退燒，然此結果為免疫力或藥物使然，仍有待商榷。
歐洲則於今年1月16日~2月17日搜集五個案例作為病例系列（case series）研究，每個案例皆有發病日、診斷與瑞德西韋的使用等紀錄。過程中，有用藥的三名患者中，一位完成十天療程並且治癒、一位不幸離世，另一位則是在用藥幾日後發現不明原因的肝指數上升，因而停藥。
另外，今年3月前，來自美國和全球的53位病人接受恩慈療法（compassionate therapy）〔註一〕，當中有68％（36人）的個案顯示症狀改善，不過仍可能產生肝指數上升、腹瀉、發疹、腎衰竭與低血壓（全身組織氧氣不夠）等副作用。由於該試驗並無隨機分派性，因此難以判斷各種狀況發生的原因，如是否為嚴重感染造成的併發症。直到今年3月後，由於研究從恩慈療法轉為隨機分派性的臨床試驗（RCT），因此能看到不同嚴重程度的肺炎，試驗方式設計上的多元性，也更能確認瑞德西韋的有效性與副作用為何。
而WHO的多國臨床試驗（SOLIDARITY trial）研究結果則顯示，瑞德西韋、羥氯奎寧、快利佳或快利佳與干擾素的搭配等，可能是現行比較有效的候選名單。
羥氯奎寧
羥氯奎寧已上市50~60年，由於毒性較奎寧小且無副作用，加上免疫調控與抗發炎等機轉，該藥品早已在紅斑性狼瘡或類風濕性關節炎患者身上做使用。羥氯奎寧除了可阻止病毒進入細胞，亦可阻礙病毒的複製，然而濃度多少才能發揮作用，仍有待商榷。
法國針對新冠病毒進行的臨床試驗則顯示，受試者在每日三次、 每劑200毫克的劑量進行十天的療 程，鼻咽檢出病毒的比例會下降。此外，若合併阿奇黴素使用，則病毒量可以降得更快，病毒殘餘量少到幾乎檢測不出來。然而，此二藥品合併使用可能產生心律不整的副作用，年紀越大或女性患者產生副作用的比例較高。唯此次研究受試者數量仍少，且中途有因無法服藥而退出的個案，因此試驗結果也需要進一步驗證。而在這之後，同一作者又追蹤了80位病人，以上述治療方式介入，發現仍有少於10人的病患產生胃腸道或眼部症狀，因此額外建議長期使用該藥品或有糖尿病、蠶豆症等病史者，在使用羥氯奎寧時應特別留意這些症狀產生。
美國明尼蘇達州目前進行的研究，則是將羥氯奎寧廣發給民眾作為預防性投藥，但就得考慮到心律不整、視網膜病變等問題如何做後續追蹤。
假設藥品確實有效，副作用亦在接受範圍內，但臺灣並未上市，又該如何取得藥品已保護國人安全呢？林淑文解釋，首先可嘗試「廠商強制授權」這個途徑，即藥物雖有智慧財產權保護，但仍可在緊急狀況下跟藥廠協商強制授 權，10年前流感大流行時的克流感（Tamiflu）就是一個經典的例子。
然而走到這一步，就需要考慮要廠商是否接受這樣的請求，若廠商不願接受、或甘願捨棄臺灣市場，則需全面、早期地進行規劃。
結語
此次疫情因病毒特性難以捉摸，病程也相對較長，無論治療成功或死亡，所使用的醫療資源都相當龐大。為避免醫療體系崩盤導致死亡率再攀升，藥學專業人員需透過藥物的協助縮短病程、增進預後狀況。期待臺灣藥學專業發揮所長，讓藥物治療效益最大化外，也協助臺灣藥物臨床試驗結果更趨準確。
〔註一〕根據衛福部公布的《人體試驗管理辦法》第三條之一，當病人病情危急或重大，且無可替代藥品進行治療或藥品尚未取得上市許可，仍可讓該患者進行藥物試驗。