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藥物行銷的權利與知識

形塑病患與疾病

在裝配行銷示意圖的右下角有一個標示為「疾病」的 小圖。如同其他所有小圖上標示的元素一般，疾病也能被形塑與調整，藉以打造出一個更強大又更能獲利的市場。

在一九六〇年代，批評者大力抨擊醫師的權威。當時， 醫師被視為將個人私密事件與過程醫療化的推手。醫療 化（medicalization）的相關批評在針對精神醫學所面臨的挑戰上尤其顯著，米歇爾傅科（Michel Foucault）湯瑪斯薩斯（Thomas Szasz）等學者都曾提出論述。他們的作品其後受到關注並應用於不同領域，其中特別受女性主義學者所青睞。結果造成許多診斷上的挑戰出現，特別是針對心理健康的診斷分類，包括焦慮症、憂鬱症和思覺失調症。此外，面臨挑戰的還有日常生活事件和階段的醫療化，例如生產和停經。專門職業近來已不再如此受矚目，醫師如今看起來也只是身體、健康與疾病控制權之爭的其中一組行動者。 現今的醫療彷彿只是藥療化（pharmaceuticalization）巨輪下的潤滑油——大多數批評者所關注的焦點（例如停經、焦慮症和憂鬱症）都與新一代的藥物密切相關。

為了增加銷量，藥廠試圖「販賣病痛」。藥廠設法擴大疾病意識（awareness）不僅是為了使其處方藥物能被開立，也為了讓人們更加可能認為自己罹患了這些疾病。有時這項工作隱微且歷時長久，必須透過建立某種病況的醫學科學資料庫，以及有系統地推廣疾病 標籤與產品，才得以完成。然而在其他情況下，例如當藥廠為了立即造成影響而推出明確的「疾病意識宣傳活動」時，這項工作就會比較引人關注。

某個疾病意識宣傳活動的會議公告寫道，其針對的對象是「來自藥廠、生技公司、醫材公司與倡議團體的代表，同時在下列領域負有權責：疾病領域行銷（disease area marketing）、病友經驗、病友參與、整合行銷、健康體系參與、公共關係、數位行銷、傳 播、多重通路行銷、內容策略、病友策略、產品發展商業策略」等等。幾乎所有列於其中的權責看起來都像是屬於行銷與傳播層面，而藥廠的醫療業務部門卻未明顯出現在上述的任何地方。

在受到藥物可取得性（the availability of drugs）影響的疾病當中，憂鬱症是最顯著、最重要的一種。直到一九六〇年代，憂鬱症都還是相對少見的診斷，而且往往與老年人相關。一九七〇年代，在第一代抗憂鬱劑製造商的宣傳下，憂鬱症稍微引人注目了一些。然而，自從禮來公司（Eli Lilly）的百憂解（Prozac）於一九八七年上市後，被診斷有憂鬱症的人數不斷增加。因憂鬱症而失能的人數變多，憂鬱症的診斷準則持續放寬，憂鬱症的估計盛行率也戲劇性地攀升。如今，憂鬱症甚至可說是心理疾患當中的「普通感冒」。

百憂解（也就是氟西汀〔fluoxetine〕）是選擇性血清素回收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors， 簡稱SSRI）家族中第一個成功的藥物，如今經常直接被稱為「抗憂鬱劑」。販賣SSRI的藥廠同時針對 該藥物與憂鬱症展開行銷。他們大量投資於憂鬱症與 抗憂鬱劑的研究，並廣為宣傳憂鬱症的血清素缺乏理 論與其後的化學不平衡理論，但這兩種理論皆無太多 支持的證據。他們也和撰寫教科書、論文及臨床實作指引的精神科醫師與其他醫師建立關係，並資助疾病 意識與反污名的宣傳活動。這些藥廠在醫學和文化 上皆成功使憂鬱症獲得承認，並經常協助醫師辨認與診斷該疾病，以及幫助病患從該疾病的角度來解 讀其感受與經驗（甚至可能圍繞著該疾病來形塑他 們的身分認同）。根據世界衛生組織（World Health Organization，簡稱WHO）的預測，在二十年內，受憂 鬱症折磨的人會比有其他任何健康問題的人還要多。

憂鬱症可能看起來像特例，這不僅是因為它是心理疾 患，也因為該病與悲傷的界線劃分得並不精確。然 而，有許多較屬於「身體」疼痛的例子也嚴重受到行 銷的影響，包括高血壓、糖尿病、高血脂與骨質疏鬆 症等常見的慢性疾病。

取其中一例來說明：默沙東藥廠（Merck Sharp & Dohme）於一九五七年推出降血壓藥物氯噻嗪（商標名Diuril或稱chlorothiazide）時，血壓高是一種與潛在健康問題相關的表徵。當時，高血壓本身並未普遍被視為問題，因此不需要控制。即便是定義高血壓也 很困難，原因在於人口中的血壓數值是呈鐘形曲線（bell-shaped curve）分布，因此高血壓與正常血壓之間並沒有任何自然的分界線，而是由人為決定的。氯噻嗪顯然會使血壓升高的人劇烈地降低血壓，而這意味著該藥物可能解決了某種根本的問題，再加上超 級成功的行銷宣傳活動，結果導致高血壓被承認為一種疾病。氯噻嗪和其他利尿劑的副作用輕微，使得藥廠及其代理人直接提倡用利尿劑治療血壓更低的更廣大族群。治療建議隨後跟進，於是曾經被判定為正常範圍內的血壓，逐漸被認為是高血壓。人們開始將自 己理解為高血壓患者，或至少有高血壓的傾向。甚至有一度，在患有高血壓的非裔美國人當中，這種情況變得與種族身分扯上關係。隨著新的降血壓藥物被發現，藥療化的過程也不斷持續下去。

像高血壓這樣的慢性病恰好符合健康與疾病的嶄新模式。很久以前，人們一般都認為自己很健康，除非他們感到不舒服，或者出現不尋常的衰弱或症狀。然而，有兩個重大的改變促成了健康的新模式出現。首先，在過去半世紀以來，我們看到風險因子（risk factors）的興起：為人所熟悉的風險因子包括飲食、年齡與睡眠模式，不熟悉的則包括膽固醇指數、陽性的乳腺癌一號基因檢測（BRCA1）和乳腺癌二號基因檢測（BRCA2），以及攝護腺特異抗原（PSA）的 讀數。我們全都身處於風險之中，差別只在於程度高低而已。其次（在某種程度上是第一個改變所帶來的 結果），我們可以同時是正常和不健康的，至少在還有一些治療希望的情況下是如此。舉例來說，老化的不幸結果在過去就只能順其自然，但如今我們會尋求醫學方法加以延緩或治療。而這些改變造成的後果就 是，沒有人會反駁「多數人都有某個地方不太健康」 的想法。此外，人們對於健康的潛在需求也沒有上限。所有人都一樣，永遠都不健康。我們不健康的狀況都是慢性的，因此治療可以持續一輩子。而正因為我們都不健康，毛病也這麼多種，針對風險因子或病況加以治療（就算治療真的成功了）才能使我們聚焦在新的問題上。

藥物本身不會定義疾病。但藥物會影響疾病，就如同藥廠也會透過疾病意識宣傳活動造成影響。藥廠會改變疾病的的類別及物質生態（material ecologies），而在過程中有時會導致原先沒病的人變成病患。

體制內的幽靈：發表規劃的入門課

三道謎題

看著一名知名醫學教授的履歷，發現他在同儕審查的期刊上發表了大約八百篇論文（大多是共同作者），這等於在他的職涯中每年平均會發表近三十篇。而且他的速度還在加快，過去十年間每年都寫出了四十篇論文。一名科學家要怎麼在一年內發表四十篇論文，而且年復一年？在我工作的領域裡，每年發表五篇同儕審查的論文就很了不起了。我正在閱讀某一暢銷藥物（年銷量超過十億美元）的相關論文。Pubmed資料裡有超過七百篇發表在 「核心臨床期刊」（core clinical journals）上的論文，是以這種藥物的學名作為關鍵字。而在醫學期刊裡，共計有超過三前兩百篇的論文都是與這種藥物有關。其他暢銷藥物的狀況也差不多。 為什麼這些藥物值得這麼多的題目？

我參與了一項研究案，試圖有系統地比較業界贊助與明顯獨立的研究。我們對過去進行過的比較做了統歸納（「統合分析」），其中包含近四千筆醫學研究，結果發現受贊助的研究明顯較容易產生對業界有利的結果。為什麼單純只是贊助，就能使研究者產生對贊助商有理的結果？研究贊助真的有這麼強大的力量嗎？

這三道謎題有著相同的答案。製藥產業創造了大量 的特定知識，使其充斥於重要市場內。為了從研究 中獲得最大的科學影響力與市場價值，藥廠論文常 常會找獨立的醫學研究者掛名。這些文章很少列出 藥廠統計員、發表規劃師、各部門審查者與醫學撰 稿人的名字，而藥廠科學家也只是偶爾才會被提 到。這些傀儡研究與論文所創造的公共知識變成了 行銷工具，不僅為醫學教育的延續提供基礎、為業 務宣傳提供支援，也有助於建構醫學常識與之後的 研究。在製藥的世界裡，知識是一種資源，能加以 累積、形塑與調用，以發揮最大的效益。

藥廠論文的背後幽靈

在我一開始對藥物研究與行銷產生興趣時，就已經有一些醫界人士在討論幽靈寫作這件事。藥廠聘雇專業撰稿人代筆醫學期刊論文，似乎是一個很常見的現象。這些文章上不會出現代筆人的名字，反而大多以醫學研究者掛名為「作者」。這顯然是個醜聞。「競爭激烈」一詞都還不足以形容學術研究圈的環境。由於論文發表是換取學術聲望的主要籌碼之一，許多醫學研究者一開始僅將幽靈寫作視為掛名作者（guest authors）的不公義行為，因為他們不用付出就能得到名聲。直到後來進一步反思，這些醫學研究者才想到幽靈寫手與製藥產業也應該要遭到責難。

奇怪的是，談論醫學幽靈寫作的人極少懷疑其背後機制，彷彿這只是一種經常發生但又純屬一次性的事件。這肯定是個錯誤的想法，尤其藥廠是如此龐大的組織，必然會建立某種架構來處理幽靈寫作一事。當我對藥廠論文產生興趣時，我立刻提出了幾個背景問 題，例如：是誰雇用這些幽靈寫手？他們怎麼知道要寫什麼？撰寫工作是怎麼策劃與執行的？有多少文章是由他人代勞？在尋找答案的過程中，我很快就碰上 了「發表規劃」（publication planning）一詞，從而開始研究發表規劃師是什麼、在做什麼。而在聚焦於發 表規劃後，我們發現掛名作者與幽靈寫手似乎分散了太多注意力，其實還有更重要的幽靈值得關注。

藥廠研究不論是在醫學科學期刊上發表，或是在研討會與會議上報告，背後都是由「發表計畫」主導。這些計畫會從數據與分析中汲取科學及商業價值，有時則是在設計研究時就先預設這些價值。但無論如何，這些計畫一定會做到的就是小心翼翼地打造論文，為藥品建立一致的形象。正如我們所見，許多受贊助的臨床試驗是由受託研究機構執行，而受託研究機構產生的數據通常會交給藥廠統計員分析，再由藥廠聘雇的醫學撰稿人寫成論文。這個流程的幕後操盤手大多是發表規劃師及其團隊。

這些論文的「作者」是學術單位研究者，他們的貢獻可能是擔任相關顧問，提供一部分的受試病患，修改論文，或單純只是在完稿上簽名。接著，發表規劃師會把論文投稿到醫學期刊，後者通常會欣然接受並發表。

儘管這些論文有助於確立公認的科學觀點，然而它們的誕生場景多半隱而不現。如果論文有用，受雇醫師與研究者就會拿它們來簡報。藥廠的行銷部門可能會買下上千份複印本，派業務送交給執業醫師。 在此我認為很值得詳細地引用某一發表計畫對規劃本身的描述：

策略性的發表規劃能提供必要的商戰優勢，使藥廠能在生醫文獻中發展科學平台，藉以支援新產品的上市，或鞏固既有產品的市場定位。發表規劃的流程包括：

• 分析市場特性，找出適合的產品。
• 分析競爭問題。
• 預期的產品形象。
• 確認與產品的主要適應症或病況相關的議題發表 一系列談論重大議題的關鍵訊息。
• 為支持這些關鍵訊息的臨床與前臨床數據建立可 近性為每一個受到推薦的發表策略尋找適當的目 標受眾。
• 為每一次發表活動推薦適合的媒介（例如論文、 會議或國會等）。

這段相當直白的陳述囊括了本章接下來的大部分內容，也碰巧提及了發表規劃的所有主要目標，甚至還大膽闡明要部署醫學科學來協助藥品銷售。科學變成 了行銷的一部分：發表規劃創造出「科學平台」，以「支持」產品的「市場定位」。如果藥物是被資訊圍繞的分子，那麼幫忙創造與安排這些資訊的就是發表規劃。

有多少醫學論文的背後躲著藏鏡人？從我們手中有限 的統計數據來看，在討論專利藥的醫學期刊文章中，大約有四成都隸屬於這些藥物的個別發表計畫。精神科醫師大衛．希利（David Healy）在法律授權下取得 一份清單，上面列有八十五篇關於樂復得（Zoloft，或 稱Lustral，學名sertraline）的論文，其中有許多是由醫學撰稿人捉刀，再由學者掛名。這些文章全都是由公關公司「醫療前沿」（Current Medical Directions）負責為輝瑞統籌管理。偉克適的訴訟案則帶動了針對九十六篇論文（二十四篇臨床試驗與七十二篇回顧文 章）的系統性調查。這些論文在發表之前就被默克動了手腳，而發表時幾乎都由學者擔任第一作者。「科學治療資訊」（Scientific Therapeutics Information）這間公司幫默克寫了幾篇論文，並且在一份內部文件上列出了八篇回顧文章，上面註明了屬意的作者、期刊，還有預計送出初稿或二次修訂稿的日期。有趣的是，代寫的回顧文章通常只有一位掛名作者，而且是不太會去居 功的學者。四成是很可觀的數量，肯定能讓一間公司掛著獨立作者之名，為藥物打造吸引力與形象。

我們可以從各種證據中合理推斷，每年都有上千篇論文是幽靈管理之下的產物。首先，藥廠贊助了將近七成的臨床試驗，其中的70％到75％是由受託研究機構執行，後者沒有興趣以自己的名義發表研究結果，而是將產出的研究資料全部歸為贊助者所有。因此，這個巨大的臨床試驗資料寶庫完全是由藥廠掌控。接著，網路上有超過五十個機構都宣傳自己有發表規劃的服務。某些吹噓他們的雇員多達上千名、一年經手上百份論文。規劃師一年要處理十幾份稿件，有一位規劃師還告訴我，她負責的活動牽涉了上百份論文稿與會議簡報。製藥產業大到足以成立兩個發表規劃師的國際協會，負責為其舉辦會議與研討會。其中一個是國際醫藥規劃專業者協會（International Society of Medical Planning Professionals，簡稱ISMPP），旗下擁有超過一千名會員。該協會與其競爭者國際發表規劃協會（The International Publication Planning Association，簡稱TIPPA）每年都會舉辦大會，後者還會舉行區域會議。由此可見，發表規劃是很重要的活動。

◤看見醫藥市場背後的無形之手　揭露隱身在醫學管理背後的幽靈◢
大藥廠隱藏在公眾視野之外，它的無形之手伸入研究機構、論文發表規劃師、醫院關鍵意見領袖，甚至 是醫學期刊編輯與病患權益倡議組織。 希斯蒙都從「知識政治經濟學」觀點分析藥廠如何介入當代醫學，掌握研究與發表的遊戲規則，在背後 控制醫藥知識的生產線；以製藥產業及其代理人作為研究主題，探討他們是如何試圖形塑與傳播對自己有價值的醫學知識。希斯蒙都具體指出大型藥廠是如何拉攏為病患吟唱希望的「海妖」、驅使批鬥吹哨者的「巨魔」，並操控為藥廠喉舌的「殭屍」們。這些被幽靈左右的代理人，共同拼湊了藥廠與醫學知識共舞的圖景。