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2020-11-15COVID-19疫情人人自危，但請勿忽略登革熱的侵襲——全球與臺灣流行病學、病媒蚊與防治策略 467 期

Author 作者董宗華、黃詩涵、鍾昇達、顧家綺、金傳春。通訊作者｜金傳春／任教於臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所。

作者／董宗華¹、黃詩涵¹、鍾昇達¹、顧家綺²、金傳春¹

通訊作者／金傳春¹／任教於臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所

¹臺大公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所
²臺大醫學院免疫學研究所

從全球流行病學現況談起

臺灣多因境外移入病例點燃登革熱疫情，因此，需先瞭解登革熱的全球流行病學；根據患者年齡與登革病毒的流行特徵，可將其粗分為「地方性流行（endemic）」和「非地方性流行（non-endemic）」兩類。

地方性流行區／國家，如泰國與越南，嚴重登革熱病例主要在15歲以下幼童，且常見多種血清型的登革病毒同時流行（multiple dengue virus serotypes co-circulating），有些高度地方流行區（hyper-endemic areas）甚至有兒童或一隻斑蚊同時感染兩不同血清型登革病毒的情況。

而非地方性流行區／國家，如臺灣，患者多為成人，但有些感染登革病毒者（兒童居多）會呈現非典型病癥或沒病癥的「無症狀感染（asymptomatic infection）」，因其帶有病毒所以仍會傳染他人。此時可用血清學檢測方法偵測是否有登革病毒的感染，包括急性期血清測得登革病毒IgM抗體（dengue-IgM）陽性或急性期及與其恢復期的成對血清，比較登革病毒IgG抗體(dengue-IgG)是否由陰性轉為陽性的「陽轉」或「抗體效價有4倍或以上的上升」，重要的是這些地區的流行常是以單一血清型登革病毒為主型(dominant serotype of dengue virus) 所引起的「爆發流行」（outbreak），與多種血清型登革病毒同時流行的「地方性流行」不同。

此外，登革熱另有一些全球流行病學的近年常見現象，如：

1.在「地方性流行國」中，病毒會自人口密集的都會區往郊區流行；
2.因全球暖化，原從未有登革熱流行的溫帶地區（如歐洲、日本）也發生流行；
3.有越來越多流行區出現在白線斑蚊分布區，登革熱已不再僅限於熱帶／亞熱帶區流行。

在四型登革病毒上，全球與臺灣均在第一型的流行頻率最高和分布最廣；第二型造成的流行最嚴重，重症與死亡人數也最多；第三型是自1998年起在東南亞與臺灣的流行嚴重度僅次於第二型；而第四型的致病率最低，只在某幾年發生小流行，易造成兒童的無症狀感染，但曾在印尼伴隨其他型別的登革病毒流行，且引發較多重症病例。

臺灣登革病毒的源頭：多來自東南亞

曾在東南亞國家流行的登革病毒株（dengue virus strains），是臺灣境外移入病例的主因，常能引發後續在臺灣的流行，如2014年在高雄流行的第一型病毒以及2015年在臺南與高雄流行的第二型病毒，均來自印尼的登革病毒株。

然而，臺灣的登革熱流行病學特徵，卻與東南亞有三項不同處：

1.臺灣是季節性流行，東南亞是終年地方性流行；
2.臺灣多成人病例，特別是高血壓、糖尿病與腎病等65歲以上慢性病患易出現重症，東南亞病例以孩童為主；
3.臺灣多由單一血清型別登革病毒引發流行，東南亞常是多種血清型別登革病毒同時流行。

尤須注意，臺灣登革熱病患的致死率（case fatality rate）較東南亞高，醫護人員可詳讀《台灣經驗：登革熱防治手冊》第七章〈登革熱患者的臨床評估、處置原則與治療〉進一步瞭解。

登革熱病例於本土的地理分布與流行概況

由臺灣登革熱病例的地理分布可見，境外移入病例集中於臺北市、臺中市和高雄市等都會區，而本土病例分布多在埃及斑蚊活動較盛的南部（高雄市最多，臺南市次之），也以都會區的病例較多，重症與死亡病例又多在高雄市與臺南市。

整體而言，臺灣過去三十多年裡大約每年都有小規模的登革熱流行。不過，當中也不乏較大規模的流行，如1987～1988年在高雄、臺南與屏東，2001～2003年自高雄延燒到屏東，2014～2015年在高雄市各有第一與第二型登革病毒大流行，以及2015年臺南市第二型登革病毒的大流行。

近幾年，從2016～2019年8月底的全國境外與本土病例，其平均數＋標準差各為252.3±80.6與135.8±165.1。不過，今（2020）年受2019冠狀病毒疾病（COVID-19）防疫而嚴禁來臺轉機與強化入境檢疫隔離的影響，致使同期登革熱病例數截至11月17日，全國境外與本土各為62與71例，高雄市僅9名境外移入病例，本土病例為0，創歷年新低。

登革出血熱與重症在臺灣，有何主要流行病學特徵？

在1998年臺南與2002年高雄兩次較大規模的登革出血熱大流行中，我們曾觀察到：

1.重症／輕症比例與重症在所有登革熱病例數的百分比，均是在流行後期最高、中期次之、前期最低；
2.當重症病例出現後，雖因入冬後病例數減少，但重症仍持續發生，且
3.家中有群聚病例時，後發病者的病徵也較先發病者更嚴重，病毒量也愈高；
4.1943年後出生的臺南病患（僅一次感染並非二次感染），也易出現登革出血熱重症。

此外，臺灣流行病學家首度發現登革熱輕症與重症的時空分布關係，以及全球登革出血熱的重要流行條件：
1.時間在輕症登革熱病例之後，尤其登革熱病例數快速上升或走向高峰時；
2.空間為有登革熱聚集病例處；
3.在人口密度高的地方，若每波流行時間過久或流行密度過高（觸發兩條件其中之一），即會發生較多百分比的登革出血熱；
4.在人口密度低的地方，須滿足上述兩條件，才易發生較多百分比的登革出血熱。

在2001～2002年流行時，以次世代定序（next generation sequencing）法，分析此流行期間的第二型登革病毒基因變異群（DENV-2 variants），發現經過2001年流行後，病毒以低胺基酸置换變異率、低傳播率等特性，讓病毒越冬且持續傳播，到2002年後出現新的病毒變異群更伺機壯大流行幅度與嚴重度。

到了2015年，臺南的第二型登革病毒造成史上最嚴重的流行（約22760例與112人死亡），從當年7～11月某醫院的4787位重症病患，發現重症易引起併發症（如腸胃出血、肝炎、心臟病與器官功能衰退），且若有細菌共同感染(co-infection)，更易致死，尤其33位年長者（72～82歲）死亡的致死率高達23.1％，卽年長重症者易致死。

而2014年與2015年高雄登革熱大流行時，也發現重症若伴隨嚴重併發症，致死率會上升。此外，第二型登革病毒在2015年的致死率（38.7％）也較第一型登革病毒在2014年（12.4％）高，而2015年登革出血熱病患的腸胃出血、肝炎與心肌炎併發症比例也較2014年為高。

埃及斑蚊與白線斑蚊等病媒蚊比較

在臺灣傳播登革熱的主要病媒為埃及斑蚊與白線斑蚊，此兩蚊有許多不同處，詳見表一。

埃及斑蚊與白線斑蚊的相異處

探究登革熱的有效防治策略

目前來說，策略規畫可分為「流行季前／後的平時：強化偵測、衛生教育及資源籌備妥置和「流行季的戰時：強調疫情調查找『感染源』與病媒蚊防治、查核及評審」兩類，以確保安全無慮。依傳染病鐵三角中的病毒、宿主與環境，可分別列出正執行的防治策略，以及未來透過科學研發可能可行的防治法（圖一）。

斑蚊防治

病媒蚊的防治，一般來說有三種做法。

首先是最重要的源頭管理。若屬小型孳生源，則須由減少積水容器著手，掌握「巡、倒、清、刷」四原則，即「巡」視居住環境周遭、「倒」掉積水容器的水、「清」除不要的容器、留下的容器要「刷」洗去除蟲卵，也須定期管理地下室、水溝、樹洞等病媒蚊容易孳生的地方。另外，若要執行幼蚊防治，則須以生物防治完成，於積水地下室等不易清除處施放食蚊魚（大肚魚於早期防治瘧蚊時已引進臺灣，孔雀魚等外來種會破壞生態環境，但也有人用）、劍水蚤與蘇力菌等。

成蚊管制則是用化學劑噴灑成蚊處，噴灑前須先做抗藥性監測、慎選藥劑、使用建議用量，並以正確器材噴藥。常見的殺蚊劑包括合成除蟲菊精（Pyrethrum）有機磷（Organophosphorus）與胺基甲酸鹽類（Carbamate）等三類。

最後，個人防護也相當關鍵，像是在住家加裝紗窗／門，旅行前也需查看旅遊地是否有登革疫情，並考慮穿著淺色長袖衣褲、噴灑臺灣環保署／衛福部認可的防蚊液，提前為登革熱作部署。

社區動員與衛生教育

除了實際行動，調查並分析知識、態度與行為(（Knowledge, Attitude and Practices, KAP），亦可助未來提升社區防疫成效。

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）曾提出「行為改變的溝通（Communication for Behavioral Impact，COMBI）法」。言下之意，在社區防疫上，可鼓勵民眾擔任志工一同檢查，並由居民注意住家附近環境是否有斑蚊孳生；在外籍人士多處，應有多國語言防疫海報宣導。

過去數據顯示，臺灣民眾多不明白斑蚊叮人的時間，也不喜歡屋內噴灑殺蟲劑，糟糕的是，疫區居民常仰賴政府，缺乏積極防疫的心態。因此，防疫單位近年推動誘殺桶策略，如臺南市社區所設有的500多個大型誘殺桶，疾管署署長也於今年8月推動居家手作（DIY）誘殺桶，盼能提高登革熱防治的意識。

結語

臺灣首先發現全球登革熱越趨嚴重的流行病學條件，有注全球防疫。至今臺灣登革熱疫情尚未成為「地方性流行」區，但多與來自東南亞疫情國的境外移入病例息息相關；若未能及早發覺這些病例，又讓流行時間拉長與群聚病例增多而流行失控時，易引發其後的登革熱重症病例與流行越趨嚴重。民眾必須明瞭斑蚊特性，減少積水容器，定期「巡、倒、清、刷」，並在下雨前後檢查居家、工作、就學處與其周圍是否有病媒蚊孳生處，進行個人防護與社區的斑蚊防治。

致謝

衷心感謝國衛院、國科會、疾管局與高雄衛生局的研究經費及舒佩芸、陳維鈞、趙黛瑜、鄧華真、杜武俊、張念臺、蔡坤憲、柯卉盈與黃旌集的悉心審稿與陳瑞怡的行政協助。

延伸閱讀
1.金傳春、詹大千、王貞仁等，《台灣經驗登革熱防治手冊》，國家衛生研究院，2018年。
2.陳易呈、陳彥齊、鄧華真等，〈埃及斑蚊及白線斑蚊之生態特性及傳播病毒能力的文獻回顧〉，《疫情報導》，35卷13期，第172～186頁，2019年。
3.王淑鶯、伍安怡、林以行等，〈登革熱的台灣經驗，從流行病學及臨床到基礎科學的新視野，科技部台灣重要新興感染症研究計畫成果報告〉，科技部，2016年。
4.Chen, W. J, Dengue outbreaks and the geographic distribution of dengue vectors in Taiwan: A 20-year epidemiological analysis, Biomed J.Vol: 41(5), p. 283-289, 2018.