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2020-09-15【登革熱防治的回顧與前瞻】深入明瞭登革熱的病徵、傳播與偵測
466 期
Author 作者
董宗華、黃詩涵、鍾昇達、顧家綺、金傳春
作者：董宗華1、黃詩涵1、鍾昇達1、顧家綺2、金傳春1
1臺大公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所
2臺大醫學院免疫學研究所
通訊作者：金傳春
登革熱（dengue fever）為全球重要的蟲媒傳染病之一，主要分布在熱帶與亞熱帶等斑蚊分布區。其中，又以埃及斑蚊（Aedes aegypti）分布的東南亞、中南美洲與非洲地區最為嚴重，尤其近年交通貿易旅遊頻繁與全球氣候變遷等因素，促使斑蚊擴大版圖，因此至今登革熱已成為全球重大的公共衛生議題。
臺灣自2015年在南部登革熱大流行後，國家蚊媒中心專責單位與縣市政府合作系統建構斑蚊的主動誘卵桶（ovitrap）監測，並改以「清除孳生源為主，噴藥為輔」的政策推行，自此南部的流行大幅減少。然而，往返東南亞登革熱疫區的旅客增加，導致近年境外移入病例數上升；而白線斑蚊（Aedes albopictus）為主的新北市與臺中市多年較少登革熱流行，警覺性與防疫備戰力不足，各於2018年發生本土登革熱群聚；2019年新北市更首次出現本土屈公病（chikungunya fever）群聚，顯示白線斑蚊在該市仍有傳播風險；同年高雄市出現第一、三、四等多型登革病毒流行，顯示台灣蚊媒傳染病仍處於高風險。幸2020年3月19日起臺灣實施邊境管制，登革熱病例大幅下降，但9月初颱風多雨，仍須留意。
登革熱的偵測: 民眾如何協助偵測登革熱以提早防疫
登革熱偵測的公共衛生目標有三：（一）早期發現，早期防治；（二）掌握流行時空分布，預測高風險區與未來趨勢；及（三）協助決策者擬定以科學為基石的防疫策略。因此，即早期偵測出登革熱，避免疫情擴大，對公共衛生防治最為有效。
偵測法，依對象可分為臨床、病毒、血清、病媒、環境以及社會六種偵測；依衛生單位的掌控度，又分為被動、主動及半主動三種偵測。臺灣登革出血熱病例數遠少於東南亞，實有賴於半主動偵測。此偵測做法為一旦發現登革熱確定病例，衛生單位馬上擴大疫情調查，並採集所有流行病學相關者（同事、同學、鄰居及其他）出現類似登革熱症狀者的血液，以發覺未發病或病輕的登革病毒感染者，快速掌握登革病毒活躍處，馬上進行病媒蚊防治，速降低病毒傳播。因此，臺灣至今尚未呈現登革熱的地方性流行（endemic）。
試想，民眾到東南亞旅遊，若出現發燒症狀，吃退燒藥後可順利通過桃園機場或小港國際機場發燒測站。若住家社區有斑蚊，且患者未出現典型病癥，待醫師通報且實驗診斷為確定病例，衛生單位才知曉，若未即時成功防治，該地極易出現群聚病例。另外，民眾需瞭解單次抽血有時還未產生抗體，因此需要急性期與恢復期兩次抽血的成對血清，檢查登革病毒IgG抗體是否有陽轉或四倍上升來確診。若只用一次採檢呈陰性的檢體，可能漏失病例而易造成其後的群聚。目前推動整合偵測，減少任何單一偵測可能的疏漏。
民眾可在以下三方面協助偵測。
- 環境偵測：可留意住家、學校、工作地、市場、公園和建築工地等環境是否有病媒蚊孳生容器或隱藏處，尤其在下雨前後需清除積水容器；若遇環境髒亂與堆積容器處，應拍照供當地環保局盡快清除。
- 臨床／病毒／血清偵測：民眾至登革疫情國旅遊時，當事人與導遊須明瞭出現疑似登革熱病徵時，應盡早就醫，告知醫護人員旅遊史，並抽血檢查作病毒偵測（virological surveillance），得知感染那一型登革病毒；若鄰居、同事、同學與親友等接觸者已是登革熱確定病例，請您配合擴大疫情調查與抽血進行血清偵測（serological surveillance）追蹤，檢視體內的血清是否含有登革病毒近期感染的抗體（dengue virus specific IgM antibody）。
- 病媒與社會偵測：居民可至中央與地方衛生／環保單位網站定期查閱住家附近或將欲去處的病媒蚊指數是否達警戒值，當誘卵器指數陽性率超過60％與卵數大於500個時，環保單位必須馬上動員該社區鄰里長以及居民一同清除病媒孳生源，隨後定期檢視，確保安全無慮。
登革熱的臨床病徵有三階段過程
由於登革熱所引發的肌肉痠痛與噁心、嘔吐等病徵，常各與流感、腸胃炎等病不易區辨，且學齡前兒童無法清楚表達身體不適，往往待登革熱疫區內見發燒群聚時才察覺流行，或在臺灣半主動偵測擴大採檢時才發現。登革熱患者的臨床病徵一般分為三階段。
- 發燒期（Febrile Phase）：患者會在發病起的三天內出現發燒與脫水症狀，但年長者發燒的體溫未必達38℃。
- 危險／關鍵期（Critical Phase）：患者會在發病的第4～6天退燒，此階段需觀察是否出現如眼皮下嚴重出血、休克或器官功能下降等病程惡化的現象。過去的登革出血熱（dengue hemorrhagic fever）、登革休克症候群（dengue shock syndrome）以及現在的登革熱重症均在此期出現嚴重病徵，若登革熱患者開始退燒，仍須密切觀察是否有眼白出血、牙齦出血、流鼻血、皮膚有出血小點（petechiae）、血尿、血便等症狀，或超音波顯示腹腔積水或月經異常出血等任一病徵，如若發現，須盡早就醫。
- 恢復期（Convalescent Phase）：患者的病徵會於發病後第七天左右開始好轉，如腸胃病徵的改善，但會出現頻尿或全身搔癢。
需要注意的是，每位病患未必均出現此三階段登革熱臨床病程，有的會由發燒期直接進展到恢復期。另外，危險／關鍵期的病徵也會同時出現於發燒期或恢復期，尤其是年長者或具慢性病患者。
★小標★根據病徵嚴重程度，後續處理大不同★
為了妥用醫療資源，世界衛生組織（World Health Organization, WHO）於2009年將病人依病徵嚴重度分成A、B、C三組：
- A組（病症較輕微）：病患可正常排尿、喝水，患者回家靜養，只需門診追蹤。
- B組（稍需留院觀察症狀）：病患若出現脫水症狀（口乾舌燥、頻尿）、皮膚冰涼、脈搏弱且快以及七項警示徵象〔註一〕，必須住院治療且保持水分攝取。此外，若病患為孕婦、嬰兒、老人、肥胖、糖尿病與腎臟病患或獨居者，更須特別注意他們的生命徵象與血液學數據變化。
〔註一〕七項警示徵象：腹痛、腹部積水、持續嘔吐、嗜睡／躁動、黏膜出血／流鼻血／經期排量大、肝腫大＞2公分以及伴隨血小板速降的血比容（hematocrit, Hct）上升。
- C組（最為嚴重）：患者恐有嚴重出血性休克、呼吸困難以及多種器官衰竭等疑慮，須趕緊送病患至醫學中心加護病房治療。若病患有不明原因發燒達3天以上，必須即早察覺有無登革熱病徵，並檢視是否出現前述的七項警示徵象，若有，須盡速就醫，減少其後可能惡化成重症。此外，尤須詢問、調查患者的四史【即旅遊史（Travel）、職業史（Occupation）、接觸史（Contact）以及群聚史（Cluster），簡稱TOCC】，如曾赴登革熱流行區，接觸登革熱確診病例或登革熱相關職業者（防疫人員），或住家、學校與工作地有登革熱病例或群聚等。
病患要注意的是，必須主動告知醫師發病前曾用的藥品，如非類固醇抗發炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID），即常用的消炎止痛藥，如阿斯匹靈（Aspirin）等藥物。而「登革快篩」雖能快速檢測人血中登革病毒非結構蛋白-1（non-structural protein 1, NS1），但因感染初期前兩天敏感度不高，此NS1陰性者，須以其他方法再確認。
蟲媒病毒在生態與人／蚊間的傳播
徹底明瞭病毒的傳播，防疫易事半功倍。登革病毒是蟲媒病毒（arthropod-borne virus, arbovirus）的傳染病。一般來說，蚊媒病毒在生態界有三種傳播循環。
- 森林循環（forest cycle）：由森林動物（如帶有黃熱病毒的猴子）與森林蚊子造成「猴－蚊－猴」的循環；
- 郊區循環（rural cycle）：在郊區由斑蚊主導的「人－蚊－人」循環，導致郊區的登革熱零星病例（sporadic cases）；
- 城市循環（urban cycle）：在城市／都會區由埃及斑蚊主導的「人－蚊－人」循環，造成大城市有許多登革熱的聚集病例（cluster cases）。
此三循環相輔相成，若讓登革病毒久駐某地又出現人－蚊－人的循環鏈，極易造成當地的地方性流行（endemicity） ，每年會有許多病例。
值得注意的是，登革熱在人的傳染期大部分是病患的發病前一天到發病後五天內，且經由斑蚊叮咬(而非經由飛沫傳染)，只須注意避免已確診登革熱患者被斑蚊叮咬再感染給他人。登革病毒在人與蚊的傳播期中，病毒會自蚊子的唾腺至中腸複製，再回到唾腺感染另一人，需要的此體外潛伏期（extrinsic incubation period）為8～12天，即在病患甲發病後的第7～17日（8-1=7，12+5=17）可由斑蚊傳給乙，又登革熱在乙的潛伏期為3～14天，所以由甲傳給乙發病約共需10～31天（7+3=10，17+14=31）。假使距離甲發病日第32天（或以上）時乙才發病，可能已非同一批感染甲的蚊子去感染乙，因31天過長，至今地方防疫人員與患者多用14天判斷甲與乙的感染病媒蚊是否同批，減少後顧之憂。但若極少數雌蚊羽化後兩天就吸到登革病毒血症期者的血，將在第九天具傳播力而又可終身帶病毒，若其在自然界活60天，乙得到甲的病毒發病可能在70天之後。此外，若在埃及斑蚊流行區傳染鏈持續傳播，後發病例的臨床表徵會愈趨嚴重。
其他傳播方式有含病毒的母乳垂直感染嬰幼兒以及捐血傳播，因此嚴禁剛得登革熱的病人捐血。
結語
登革偵測有賴民眾與醫療院所醫護及衛生防疫人員的全力配合，盡早發覺病例與斑蚊活躍處，旅遊前須了解目的地疫情、登革熱病徵及防護作法，下雨前後更需留意環境與病媒偵測。近年運用跨域資訊整合，臺灣的登革偵測已居全球先進，盼此文能引起各界對登革熱防疫的重視。
致謝：感謝所有地方與中央防疫人員多年防治防治登革熱的努力，更衷心銘謝劉建衛、李允吉、盧柏樑、何宗憲、張科、舒佩芸、杜武俊、詹大千與高瑞鴻的悉心審稿及陳瑞怡的行政協助。
延伸閱讀
1. 金傳春、詹大千、王貞仁、趙黛瑜等，《台灣經驗登革熱防治手冊》，國家衛生研究院，2018年。
2. 董宗華、蔡坤憲、金傳蓬、黃彥彰、金傳春，《台灣社會政治環境變遷、防治策略與登革熱流行及未來展望》，台灣公共衛生雜誌，第30卷第6期，518～523頁，2011年。
（封面圖源：Flickr, coniferconifer）