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2020-08-15醫材自付差額不一如何解？資訊公開、透明勝於擬定價格天花板 464 期

Author 作者林承勳

衛生福利部（以下稱衛福部）中央健康保險署（以下稱健保署），今（2020）年6月初提出擬訂定醫材自付差額上限的新制度，來處理各家醫院診所提供全民健保部分給付醫療器材價格不一的狀況。健保署宣稱，部分給付的醫療器材費用由各院所自訂，但價差大、自付差額缺乏統一的標準，恐有讓病人當冤大頭的疑慮。消息公布後，醫療相關人員強力反彈，讓健保署決定分段實施，卻又在7月24日宣布廢止該項政策。台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（以下稱醫勞盟）理事林秉鴻認為，原本限制價格的作法不但不能解決問題，反而會加速先進、高品質醫材廠商退出臺灣市場，導致臺灣整體醫療品質下降，這絕對不是民眾所期待的狀況。

在討論健保署介入訂定部分給付的醫療器材價格是否合適前，要先從醫事機構的營運模式說起。目前國內各家健保特約院所的主要收入，是來自健保署的全民健保醫療給付費用。醫療給付採用總額預算制，每年總額由衛福部全民健康保險會於前一年擬定預算。以今年度醫療給付預算為例，在2019年底就已經確定會有7500多億元；相較去年的核定總額，調漲約五個百分點。

領取給付費用的方式是回溯性計價的點數制，依規定各項藥品、不同醫事單位的門診與手術都有對應的點數。各院所提供的診療服務和用藥先以點數累積，每一點的點值（能兌換多少）在年末結算時由預算總額除以所有醫事機構的累積點數（總服務量）後揭曉，接著才給予實際給付。

部分給付醫材價格不一？
總額預算制關聯大

實施總額預算制的原意，是期待藉由可預知全年給付總額，減少醫事服務提供者以量取酬的誘因，並提升看診或服務品質。畢竟在預算固定的情況下，就算提供更多的服務、賺取再多點數，也只會讓點值下降，卻無法得到更多給付費用。但實際的狀況是，為了在這7500多億的預算大餅中爭取到相對高比例的給付費用，各院所依然需要具備一定的服務量來累積點數。即便申報更多點數會讓點值下滑、使得單次門診的給付降低，全國超過兩萬家的醫院診所彼此競爭的局面還是無法避免。

雖然醫療技術日新月異，但手術點數卻少有更動；藥品點數雖然每年調整，但給付費用相對低廉。加上總額預算制意外衍生的點數累積競賽，結果是造成醫療人員過度勞動，但醫事機構依然難以有足夠收入的惡性循環。「以規定四萬點的闌尾炎切除手術來說，每年給付點值約在0.8∼0.9間浮動，等於一個手術給付36000元。」林秉鴻說。但手術還需要麻醉師、護理師與清潔人員，以及其他耗材等方能進行，報酬經過抽成分配後，開刀醫師實拿的費用可能只有幾千元。

「有的醫院在盲腸手術後甚至只給醫師500元；事實上還原物價指數，盲腸炎一台應該要給付7萬5才合適。」林秉鴻補充說。

此外，在點數的申報流程中還有被核刪的可能，兒科醫學會前秘書長林應然指出，所謂的核刪就是醫師開藥後，健保署認定是不必要的醫療處置而拒絕給付，讓醫療的經營更加艱辛。

圖一：兒科醫師林應然表示，不合理的核刪會增加醫院診所的營運負擔。（林承勳拍攝）

醫材自付差額價格，反映人力、營運與技術成本

健保給付被壓低，許多醫院診所醫療本業入不敷出，必須要開闢其他的財源，像是商店食物街、停車場，或是將成本反映在全自費、健保部分給付的醫材價格上。

欲評估醫材的價格設立是否合適，可以從兩個層面來探討，第一個是人事、技術成本。民眾前來求診，不僅只購買醫療產品本身，同時也連帶購買整個療程服務。亞東醫院心臟科醫師黃繼正舉例：「就像心臟內科的心臟血管支架手術，病人不可能買了支架自己裝，一定需要醫療團隊來處理。」這時手術團隊的人力、技術，還有主治醫師的資歷、聲望都要納入成本考量。

為了能提供完善的醫療服務，不論門診需求的多寡，平時醫院就需要花費成本來聘僱、培養各科的醫療團隊。即使心臟科門診量要比皮膚科、或外科等來得少，但醫院不可能在有病患來求診時才臨時找人。林秉鴻也指出，醫療是勞力與技術密集的產業，但培養技術的龐大成本常被忽略。除此之外，各院所維持營運所需要的行政、護理人員數量與空間都不盡相同，加上費用動輒數十、數百萬的精密儀器，這些因素都可能影響醫材訂價。

圖二：醫勞盟理事林秉鴻提到，壓低收費會讓好醫材退出臺灣市場，反而限制民眾的選擇權。（林承勳拍攝）

第二個是醫材本身的功能品質與進口價位。主功能相似的醫材中，材質好、有額外功能的品項當然要價更高。眼科醫師潘志勤指出：「以人工水晶體來說，不同品牌各有其優點與適應症狀，這些細節就是價值所在。」所以不應該只用功能類則來定天花板價。

另外，就算是完全相同的產品，價格還是可能有差異。在自由市場進行交易時，進口價格由進口廠商決定，大量購買才有機會壓低平均單價，醫材需求量不夠多時，買進價格就難有調整空間。因此醫療中心、醫院、診所等不同規模的機構，在購入醫材時可能就有價差出現。這點在兒科感受特別明顯，「比起成人，兒童的醫材大小、型號與細部功能都有差異，但因為使用量不多需要另外訂購。」林應然解釋。

醫材商為營利壓低收費恐使國內醫療水準下滑

這次「訂定醫材自付差額上限」草案引起爭議，官方表示是基於為民眾荷包著想。但是此政策忽略醫材自付差額不一，主要是源自於各醫事機構本身的技術、營運成本以及進口端的供應商。提供醫藥材的醫療協力廠商，畢竟還是以營利為主要目標。當價格被壓低導致利潤減損時，廠商恐怕會選擇放棄臺灣市場。就如同抗憂鬱症的原廠藥百憂解（Prozac），因為健保給付的價格被調低：一顆只剩1.96元，該藥廠已在去年4月停止供貨。

與其他國家相比，臺灣目前擁有高水準的醫療技術，但人口少、市場小等先天劣勢，對廠商缺乏吸引力。黃繼正提到：「中國大陸醫療市場龐大，買的是最新型號，廠商還會加派技術指導；反觀臺灣技術雖然精良，卻多使用舊版。」潘志勤也提醒，給付額相同時，醫院當然不會承擔虧損給病人使用更好醫材。若是健保署再繼續壓低給付、限制自付差額，能選擇的醫藥材會更少，屆時醫療界不僅是巧婦難為無米之炊的局面，連技術都將停滯不前。

齊頭式收費，是否真的適合臺灣？

目前國家政策希望能將醫療變成一種社會福利，讓民眾不必冒著傾家蕩產的風險看病就診；限制自付差額也傾向是降低差異、讓醫療服務制式化，這些在完全由政府處理醫療支出的「公醫制度」中都能夠落實。然而實施公醫制度地區如香港、英國，病人看診雖然免費，時間上卻很不方便。由於醫師薪水固定，門診量一飽和就停診並往後安排。雖然會依個案的緊急程度分流，急迫的也得要等上一星期；若鑑別為穩定，候診時間可能長達數年。口袋深、不願等待的病人，就轉往收費昂貴的私人醫院。

臺灣的健保給予醫事機構的給付有限，又不允許在超過一定的門診量後停診、拉長候診時間。加上競爭點數和給付的壓力，演變成民眾不停就醫，醫院過勞看診又消耗醫療資源的另一種惡性循環。自付差額醫材的售價，原本是彌補醫事機構虧損的手法之一，限定自付差額上限一案若沒有配套措施就上路，即是一方面要醫院自付盈虧，還得提供公醫般的制式服務。乍看之下貌似能節省民眾花費，其實是剝奪病人選擇醫材的權力又增加醫院負擔。

資訊公開、暢通溝通管道才是關鍵

「如果能保障有穩定預算，或是點值能維持一點一元，那就有擬訂自付差額上限的討論空間。」林秉鴻表示。但在醫療服務要快、要好，卻沒辦法播出更多預算的情況之下，保持醫材價格公開、透明還是比較可行的方法。潘志勤指出，現有的比價網本來就訂有收費上限，且是依照每一「品牌品項別」在全國院所收費的70百分位（這是可以隨著狀況來調整的）作為向病人收取的上限價格。但實際網路操作很複雜，還有很大的調整空間。潘志勤認為未來應該依醫材功能分列，再詳列在該功能類內各品牌在各家院所的70百分位價格方便病人查詢。現有的比價網操作複雜，有很大的調整空間。未來應該依醫材功能分類，詳列各品牌在各家院所以及國外的價格給病人參考；並且與各專科醫學會合作，定期檢討舊型醫材是否退場或改為全額給付。有需求的民眾，能藉著透明詳細的醫療資訊自行評估，選擇基本款或是多花錢買品質與背後的團隊技術。「資訊公開透明之下，收費昂貴就要接受挑戰，經不起挑戰的就會依市場機制自然淘汰，所以不需要特別去限制價格。」潘志勤說。

至於健保署「冤大頭」的用詞，黃繼正認為有失公允：「換個角度想，民眾比較不懂會抱怨，這並不奇怪；但把民眾當『冤大頭』有暗指醫院拿爛東西來欺騙、敲詐之意。」實際上，是院方有時候解釋得不夠清楚，導致醫病雙方產生認知上的差異。畢竟醫材不只是裝進去而已，事前檢查與當下手術的精準度，以及病人所選擇的適合與否，都會影響恢復效力。醫方提供較高價醫材是具備額外功能，病方卻以為多花錢就能夠買到安全與百分之百的療效，而且不會出狀況；再說，大多時候醫病處在不對等的權力關係裡，意外出現或術後結果不如預期病方不易有申訴管道，因此建立起良好的溝通管道有助於釐清病方的誤解，以及錢究竟是花在哪裏。

最後，潘志勤強調：「醫療人員要透過縝密的檢查，協助病患找到『合適』的選擇，並盡可能釐清『貴即是好』的迷思。」而病人與家屬，尤其是年輕人也有責任、義務搞清楚自己的需求。「在中國大陸就醫並不容易，所以病患都很善於找尋資料、知道放進自己身體裡的到底是什麼東西。這點很值得臺灣人學習。」黃繼正提醒地說。