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2016-05-01真的只需要一點點血嗎？Theranos的危機
557 期
Author 作者
楊凱雯／加州柏克萊大學管理碩士、約翰霍普金斯大學生物科技碩士。目前於美國從事商業顧問工作，專門協助生技公司、藥廠及醫療器材公司制定產品開發、執照申請及市場行銷策略。
Theranos公司總部位於美國加州帕羅奧圖市，由荷姆斯（Elizabeth Holmes）於2003年創立。Theranos使用荷姆斯於史丹佛大學求學時發明的檢驗方法──微容器（Nanotainer），宣稱可以用遠低於現行檢測所需的血液量進行低價又精準的疾病檢測。該公司的潛力讓投資人大為驚豔，在短短3年間募集超過4300萬美元的資金，目前該公司的市值估計為90億美金，也使得創辦人荷姆斯在30歲時就成為家喻戶曉的億萬富翁。
微容器開發成果不如預期？
Theranos將微容器及檢測儀器視為商業機密，至今沒有對外發佈相關細節。然而截至2015年10月，該公司的微容器裝置只獲得2項美國食品藥物管理局（US Food and Drug Administration, FDA）核准，且遭FDA發布警告信函指出微容器應為第二類檢測器材。不過Theranos並未完成相關核准程序就逕自以第一類檢驗器材類別開始營業，並回應目前他們進行的微容器檢測只用於2015年7月獲得FDA核准的第一型單純疱疹病毒檢測（Herpes simplex virus I,HSV-I），其他檢測則使用傳統的抗凝血液採集方法。Theranos的HSV-I檢驗已獲得FDA 510k及CLIA豁免核准。
今年1月底，Theranos再度收到美國聯邦醫療保險及醫療補助計畫中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）的稽查警告信函。不過CMS及Theranos並未公佈信函內容，僅知CMS於去年11月檢查Theranos位於加州北部紐沃克市的檢驗室時，發現該室有數處「將立即危害到病人健康及安全」的重大疏失。CMS限期Theranos於10天內進行改善計畫，否則將取消其認證以及政府補助。Theranos雖於2月初回應CMS的警告並提交改善計畫，但Theranos的檢驗夥伴沃爾格林公司（Walgreens Company）表示，他們已經停止所有在加州紐沃克市的檢驗，並將檢體轉送至Theranos位於亞利桑納州的實驗室。若CMS同意Theranos的改善計畫，沃爾格林公司將給予Theranos 30天的時間進行改善及人事調整；Theranos若是無法在期限內達成要求，沃爾格林公司恐怕將停止合作關係並造成Theranos上億元的損失。
由於目前對於Theranos究竟有何疏失仍無明確的證據，因此本文無法深究。但此案所牽涉到的臨床管理法規相當複雜，倒是可以藉本案向大家做個簡要介紹。
美國如何管控臨床檢測
美國主要的臨床檢驗法規為1988年由國會發佈的「臨床實驗室改善法案（Clinical Laboratory Improvement Amendment, CLIA）」，主旨為管理所有與人類臨床檢測相關的項目，包括人員、場地、儀器、材料、檢測方法等，但臨床試驗及研究用檢測方法則不在CLIA的管理範圍內。然而臨床試驗執行單位仍需在臨床試驗開始前，向FDA申請「調查用儀器豁免（Investigational Device Exemption）」。研究用檢測方法並不在FDA管轄範圍，但若開發出來的檢測方法被實際用在病人檢體之檢測，該方法仍受FDA的「實驗室開發檢測方法（Laboratory Developed Tests）」規範管理。又如果將來該研究用檢測方法成為商品或被用於藥物開發，則其研究開發過程也需符合國際醫藥法規協和會（International Conference on Harmonisation）的規定。
CLIA主要由3個管理機構執行，包括（1）FDA：根據檢測方法的複雜度決定管理分類、審核CLIA豁免申請、發佈CLIA複雜度分類的指導原則；（2）CMS：發佈檢 驗實驗室合格認證並收取認證費用、檢查實驗室以確保其符合政府規範、審核非政府單位的私人認證機構、監督實驗室的「能力測試﹝註1﹞」結果並核准測試程序、發佈CLIA管理原則；（3）美國疾病控制與預防中心（Centers for Diseases Control and Prevention）：提供分析研 究及技術支援、制定技術標準及檢測實驗室管理原則、進行實驗室品質改進研究、監督能力測試、製作並發佈專業及教育訊息、管理臨床實驗室改善諮詢委員會。
在這些機構中，FDA根據臨床檢驗儀器的複雜度及檢驗風險，將檢驗儀器分為四類：CLIA豁免、第一類、第二類及第三類。其中CLIA豁免為最簡單的檢驗方法，而第三類最為複雜。根據檢驗方法的複雜度分類廠商需在行銷產品前向FDA提出「上市前申請（Premarket Submission）」。第一、二類檢驗通常需提出510k﹝註2﹞申請，而第三類檢驗通常需要「上市前核准（Premarket Approval, PMA）」。不論產品分類，廠商的製造、管理及行銷皆需達到FDA的品質要求，包括產品註冊、品管系統管理、優良製造程序規範、產品標示管理以及產品問題和副作用回報。
CLIA豁免申請是讓簡易的檢驗方法，能夠在不需達到複雜的臨床檢驗要求下即可上市。平常能在藥局買到的檢驗試劑即屬此類。豁免申請旨在避免不必要的法規管理，雖然本意良好，卻也造成許多管理漏洞。因為CLIA豁免檢驗方法不需提供龐大的數據佐證，也不需複雜的操作訓練，其檢測效果往往受檢驗人員技術影響而良莠不齊，有時甚至影響病人健康及權益。例如知名的克里夫蘭診所–馬利蒙特醫院（Cleveland Clinic,Marymount Hospital）曾在2015年9月被CMS發現違反多項規定，包括血液檢體未在適當溫度下保存運送、未照說明使用對照試劑以及檢驗人員缺乏適當訓練及考核。
失去光環的生技寵兒
這一兩年來Theranos常成為媒體關注及爭議的焦點，原因為公司提出的檢測構想雖然很好，但至今只有1個檢測項目通過FDA核准，其他檢測則疑似透過「實驗室開發檢測方法」的灰色地帶進行。雖然根據FDA發佈的Theranos 510k申請報告看來其HSV1測試確實為真，不過該公司至今缺乏具公信力的科學文獻證實檢測方法的有效度，以及再三收到管理當局的警告信函，都讓大眾對Theranos宣稱的檢測效果表示高度懷疑。
高知名度往往伴隨高風險。如Theranos這樣的媒體寵兒，應該要小心翼翼的配合政府單位的檢驗合格標準，以確保病人權益以及公司的成功營運。然而臨床管理法規錯綜複雜，就連擁有多位名人坐鎮董事會的Theranos也有出錯的時候。以此為借鏡，臺灣有志於開發臨床檢驗試劑及器材的廠商，應盡早與熟悉法規運作的專家合作，從產品開發初始就確保流程及文件格式符合相關規定，避免日後接到警告信函並面臨產品下架、執照吊銷甚至公司關門的不幸命運。
延伸閱讀
Theranos 510k申請報告：http://goo.gl/mJW75c