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2016-08-01權威不再的精神醫學參考手冊？─ DSM-5是字典、不是聖經
560 期
Author 作者
蘇冠賓／臺中中國醫藥大學神經及認知科學研究所教授兼所長、附設醫院身心介面實驗室及一般精神科主任。
眾所矚目的DSM-5（The fifth edition of Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders，《精神疾病診斷與統計手冊》第五版）終於在2013年的美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）年會中登場。其實近20年來，主流期刊就持續注意DSM-5改革的方向，而台灣在2010年也由精神醫學會成立DSM-5小組來關注其發展。經過20年漫長的改版，DSM-5的出現，究竟一般的評價為何？對精神醫學又會產生怎樣的影響呢？
精神醫學專家對 DSM-5改版的批判
大致來說， 精神醫學界對DSM-5的評價大多是負面的，而來自各方攻擊中，以杜克大學法蘭西斯（AllenFrances）的強烈批判最受注目，他曾任《精神疾病診斷與統計手冊》第四版編修工作小組的主席，是當年主導發表第四版最重要的靈魂人物，由於高度的學術地位，使得他在各大期刊中發表直接但理性的批判，讓APA顏面盡失。他在個人部落格「DSM-5 in Distress（陷入災難的DSM-5）」（ 詳見：psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress）中提出許多的重要問題，大多是對於改版後精神疾病會被過度診斷的擔心，例如「脾氣不好」的一位正常人可能會被放到DSM-5新的診斷「破壞性情緒失調疾患（Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD）」，然後被建議參加藥物的臨床試驗，創造出新藥的市場；而正常喪親之痛也可能會被放到憂鬱症去吃藥；其他如輕度認知障礙（Minor Neurocognitive Disorder）、成人注意力缺陷症（Adult Attention Deficit Disorder）、暴食症（Binge Eating Disorder）、自閉症（Autism）、行為成癮（Behavioral Addictions，例如網路成癮或性成癮）、廣泛焦慮症（Generalized Anxiety Disorder）等的改變，都有可能造成過度診斷的危險。DSM-5改版的內容大多沒有實證依據，只用專家共識來改變準則的結果，可以讓千萬人在一夕之間從沒病到有病。法蘭西斯甚至直接上美國國家廣播公司新聞台（NBC News）呼籲（於2013年5月6日撥送）：「我的忠告是別買DSM-5、別用DSM-5、別教DSM-5」，他也建議大家用歐洲慣用且免費的《國際疾病傷害及死因分類標準》（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD）來取代。
對改版的辯護
庫普佛（David Kupfer）則是DSM-5專家委員會的主席，他為DSM的改版辯護並宣稱：「⋯臨床經驗以及不斷發展的實證研究，增長了我們對於自閉症譜系疾患、雙極性疾患、及精神分裂症等疾患的瞭解。這類進展即將呈現於DSM-5⋯（詳見：psychiatry.org）」。然而，這樣的陳述顯然誇大了這些疾患從DSM-IV到DSM-5許多無關痛癢的改變，APA拒絕了眾多心理健康專業協會要求對DSM-5的所謂「實證研究」進行外部審查、APA取消了DSM-5田野測試的一些重要步驟、最後更撤下許多無證據支持的創新診斷⋯，庫普佛宣稱「DSM-5是根據實證」的辯護可能需要多一點實證。
其實DSM的好或壞都已經數十年，就是好用、有必要用，我們才會一直用，現在爭論核心可能不是DSM的好不好，而是需不需改，維基百科有列出DSM-5改版的內容（en.wikipedia.org/wiki/DSM-5），大家也可以看一下改的對不對、好不好、有沒有實證，更重要的是，值不值得從DSM-IV改到DSM-5！
DSM-5為何要更新？
波士頓塔夫斯（Tufts） 醫學中心的根米（NassirGhaemi）也毫不保留提到他對DSM-5的失望。他的失望不是來自DSM-5改變的部分，而是與DSMIV的大同小異，他認為DSM-5沒有改善DSM-IV效、信度不佳的嚴重問題，因此將持續阻礙精神醫學研究的進步。事實上，今年一月在APA 的官方期刊《美國精神醫學雜誌》（American Journal of Psychiatry）中，也刊登了DSM-5第一階段的田野調查，新版中大多數診斷的施測者間信度（inter-rater reliability）都出乎意料的差（就是和DSM-IV相當），其中以憂鬱症及焦慮症相關疾患特別嚴重。有人開玩笑說這個改版最大的改變，就是把V變為5 ！
然而，DSM-5改版和銷售，估計最少可以為APA賺進1000萬美金，所以，就像Windows系統硬要從XP改版為Vista、Win7變為Win8一樣，不管你喜不喜歡，還是會去用。來自DSM-5相關書籍銷售的巨大利潤，可能是導致這一次沒有必要的改版最主要的原因。根米於2013年5月18日說：「如果DSM的目的只是為了達到一些臨床的方便性，甚或是經濟上的利益，那麼自然科學何必要跟著起舞。（摘自Medscape）」......【更多內容請閱讀科學月刊第560期】