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2020-01-01黑死病再現？從北京鼠疫談防治與追蹤
601 期
Author 作者
莊人祥／疾管署副署長，曾任陽明大學公衛所副教授。陽明醫學士、公衛碩士，美國哥倫比亞大學醫學資訊博士。
當2003年爆發嚴重急性呼吸道症候群（severe acute respiratory syndrome, SARS）時，北京朝陽醫院明明已有確診疫情，但官方卻持續否認；去（2019）年11月12日，官方宣布朝陽醫院一對夫妻確診感染肺鼠疫（pneumonic plague），亦未對此飛沫傳染的致命疾病疫情調查詳細說明。同時也傳出官方封鎖消息，禁止媒體討論，因此全球民眾對北京出現黑死病（black death）一事，引發集體恐慌。
鼠疫大流行史與重大發現
鼠疫（plague）由鼠疫桿菌（Yersinia pestis）引起，是一種人畜共通傳染病，主要藉跳蚤叮咬傳染給小型哺乳類動物，人類為意外宿主。因患者常伴有淋巴腺腫大或皮膚出現黑斑而得名黑死病。歷史上，鼠疫至少出現三次世界大流行，由於每次鼠疫的流行常導致一個時代或王朝的結束，因此讓人聞鼠疫而喪膽。
首次大流行發生於6世紀的查士丁尼鼠疫（Justinian plague），疫情在地中海周邊傳播，近一億人死亡；第二次大流行發生於14世紀歐洲，並在之後的300多年間反覆發生，僅歐洲就有2500萬人死亡，占當時歐洲人口的四分之一；第三次大流行發生於19世紀中葉至20世紀中葉，從中國開始傳播到全世界，波及至少32個國家，1200萬人死亡。
鼠疫研究與防治雖不斷精進，但直到第三次大流行才有 長足進展。1894年，由法國巴斯德研究所的細菌學家耶爾森（Alexandre Yersin）在香港鼠疫大流行時發現鼠疫桿菌。1910~1911年的中國東三省鼠疫，公衛學者伍連德博士到哈爾濱擔任清政府鼠疫全權總醫官。他發現當地的疫情並非通過跳蚤在人鼠間傳播的典型腺鼠疫 （bubonic plague），而是起因於當地獵人捕獵染病旱獺（Marmota bobak）製造皮件，獵人染病後再傳給七位同一工棚的工人，爾後散播鼠疫疫情。他推論此波疫情是由「肺鼠疫」透過飛沫傳染快速人傳人，遂下令停止捕鼠，並進行鐵路檢疫、隔離患者及封鎖疫區，有效切斷鼠疫蔓延，數月間疫情得到控制。此外，直到1940年代才出現抗生素的使用，在此之前醫生常無法可施，往往只能對患者放血和針灸。
近年全球鼠疫事件
全球在2010~2015年間發生3248例鼠疫，584人死亡 （致死率約18％），每年約500例左右，主要疫區在非洲，而美洲與亞洲則以散發個案為主。非洲的馬達加斯加，約占全球鼠疫病例的四分之三，每年平均約400例。 在 2017年8 月起短短四個月甚至出現超過2400例，約四分之三屬肺鼠疫。即使在美國，近期於西部鄉村每年仍平均出現約7例鼠疫。至於中國，近年最嚴重疫情發 生於2009年共12例、2010年為7例，之後每年約發生 0~3例，截至去年12月15日共5例鼠疫，其中4例均發生於內蒙古，先前內蒙古的最後一例鼠疫是在2004年因將野兔剝皮而感染。至於在臺灣，則是自1953年起即未發生任何鼠疫案例。
鼠疫流行病學與防治
鼠疫的傳染途徑，包括人感染腺鼠疫主要由被感染跳蚤叮咬、被感染家貓抓咬、處理被感染動物（如老鼠和野兔）或感染者屍體的組織時不慎接觸膿液而感染；肺鼠疫則藉空氣散播，吸入被感染動物或人類帶有致病原的飛沫而感染。
鼠疫主要臨床症狀共分三種：（一）最常見的為腺鼠疫，在跳蚤咬傷部位附近淋巴腺發炎，經常發生於鼠蹊部、腋下或頸部，通常有發燒現象，若未經治療，約一半病人會發生瀰漫性感染而導致肺炎（即繼發性肺鼠疫） 或腦膜炎等併發症；（二）敗血性鼠疫（septicemic plague），出現敗血症但無淋巴腺炎的鼠疫病例，較難被及時診斷，病程末期可能出現低血壓、瀰漫性血管內凝血與多重器官衰竭；（三）肺鼠疫，包括原發性與繼發性肺鼠疫。原發性肺鼠疫可因吸入感染動物或人的呼吸道分泌物或懸浮微粒而發生，繼發性肺鼠疫則較常見，是由腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延造成。鼠疫潛伏期通常為1~7天，原發性肺鼠疫則為1~4天。
患者如能及時接受適當抗生素，如鏈黴素（Streptomycin） 或慶大黴素（Gentamicin），便能大幅改善預後。腺鼠疫如未經治療，死亡率達50~90％，如經治療死亡率則降至10~20％；肺鼠疫如未經治療，死亡率100％，治療後死亡率降至50％。另需即刻以有效安全的殺蟲劑撲滅 病人身上及衣服的跳蚤等，並嚴格隔離病患，以防傳染，待抗生素治療病情好轉以後方可解除隔離。鼠疫接觸者應實施滅蚤並監視7天，且實施預防性投藥，如去氧羥四環素（Doxycycline）或環丙沙星（Ciprofloxacin）。
北京鼠疫後續發展
一位筆者尊敬的師長於去年11月 17日晚上特別來電詢問筆者對中國鼠疫疫情與該篇《外交政策》文章的看法。筆者當時表示相當同意嘉瑞特女士的看法，並猜測中國疾病預防控制中心未仔細對外說明疫情調查結果與防治作為或許另有考量。後來官方在11月 19日及21日分別對外宣布鼠疫患者在內蒙古與北京市的密切接觸者均已解除醫學觀察；在 11 月 29 日創刊的《中國疾病預防控制中心週報》（China CDC Weekly），即詳細說明夫婦的房子附近500公尺處，抓到的長爪沙鼠培養出鼠疫桿菌，附近也出現大量相繼死亡的齧齒類動物，研判先生可能在農場工作時，因掘土吸入汙泥中或鼠洞中腐敗的屍體所產生傳染性懸浮微粒而被感染，至於太太則可能因照顧先生而被感染肺鼠疫。
資訊透明助控制疫情
這是中國近年首次發生肺鼠疫在其他省市感染後移入大城市中，希望是虛驚一場。由於目前仍無法完全消滅內蒙古野鼠鼠疫之患，當地居民仍有感染鼠疫風險。雖然每年全球鼠疫發生數僅數百例，但防疫單位千萬不能低估其對人類造成的風險，因為鼠疫特別的傳播模式、疫情能快速傳播、快速臨床病程發展與如未治療的高死亡率，均極易造成民眾的恐慌。鼠疫如能早期診斷，早期施以抗生素治療，並加強公衛措施，較不會造成重大群聚或流行，而疫情資訊透明化，更是成功戰勝鼠疫不可或缺的藥引。
〔註一〕為網路用語，「和諧」的諧音，代表息事寧人之意。
普立茲得獎作家嘉瑞特（Laurie Garrett）也在當月16日針對此事於《外交政策》（Foreign Policy）上評論：中國國家衛生健康委員會向世界衛生組織（World Health Organization, WHO）保證會確實追蹤兩病例在北京、 內蒙古及旅途中的所有接觸者。即使中國疾病預防控制中心近年在疾病監測的能力有相當進步，但中國對鼠疫疫情調查資訊不透明，且 SARS 時曾有掩飾重大疫情的不良記錄及審查機構「河蟹」〔註一〕社群媒體等作法，正是引起民眾恐慌的原因。