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2017-09-01從群聚感染事件看C型肝炎病毒根除願景
429 期
Author 作者
吳明憲／國家衛生研究院感染症與疫苗研究所博士後研究員。黃景堂／國家衛生研究院感染症與疫苗研究所博士後研究員。余冠儀／國家衛生研究院感染症與疫苗研究所助研究員。
今年年初桃園市衛生局接獲2名急性病毒性C型肝炎確診病例，經基因序列比對，發現為同一型C型肝炎病毒感染所引起。調查發現2名患者皆曾至社區維蓮診所就醫並接受靜脈注射治療，初步鎖定維蓮診所可能為群聚感染源。之後陸續新增多名急性C型肝炎確診病例，皆曾至該診所進行診療的病史，最後才指向特定的護理人員重複使用針具替病患進行注射治療。經疾病管制署證實確認這是今年國內首宗診所急性病毒性C型肝炎群聚感染事件，而此次事件是臺灣從1992年進行血液篩檢C型肝炎以來，首次因醫療疏失導致的群聚感染。
C型肝炎病毒的治療
C型肝炎病毒主要透過血液或粘膜進入體 內而傳染，因此共用污染針具、注射器或接受污染之血液、血液製劑、使用滅菌不完全之器械（具）均有可能感染。此外，與C型肝炎感染者發生性行為、共用沾血之個人器具（如刮鬍刀、牙刷、指甲剪）或經由母子垂直感染亦可能發生感染。根據世界衛生組織（WHO）網站指出，至 2015年為止，每年仍新增175萬的C型肝炎病患，亦即每10萬人當中就新增23.7位C型肝炎患者。C型肝炎病毒感染中，75~85%的C型肝炎患者無法依靠自身的免疫系統清除，部分患者會衍生為慢性肝炎、肝硬化，甚至導致肝癌形成，對患者、家庭與國家醫療體系帶來沉重的負擔。
臺灣目前對於B型肝炎防治已有卓越的成效（盛行率約1%），但在C型肝炎（整體盛行率約3.87%）則苦於缺乏有效的防治疫苗與良好的藥物，傳統干擾素合併雷巴威林的組合療法的治癒率約70%，且干擾素有很強的副作用，病人會容易有自行中斷療程的情形，因此C型肝炎罹患人口數仍無法明顯降低。近5年由於高治癒率（約90%以上）及副作用較小的口服抗病毒藥物（DAA）的問世，C型肝炎病毒的治療已有很大的變化。106年臺灣健保也針對接受口服新藥治療的病患制定標準。第一階段可使用的藥品組合主要為：Daklinza+ Sunvepra，此藥是2014年日本首次核准全口服的DAA藥品，適應症為基因型1b的 C型肝炎；或是Viekirax+Exviera，亦可用來治療基因型1b的C型肝炎。另外還提供 Viekirax+Exviera+干擾素，用來治療基因型 1a的C型肝炎，以上兩種藥物民眾若是自費接受治療，費用將高達180萬之譜，所費不貲。因此C型肝炎民眾應及早至醫院接受診斷進行治療，並詳細詢問醫師自身症狀是否有符合藥物治療的補助標準。而衛生福利部也還在持續爭取107年公務預算及健保預算，以期讓更多病人可接受治療。
C型肝炎目前已經是可被治癒的疾病，因新藥的高治癒率，在國際會議中相關的研究人員致力於推動C型肝炎病毒全面阻斷並根除。C型肝炎感染因症狀不明顯，患者甚至不知道本身已遭受感染，要達成根除C型肝炎病毒感染的目標，最重要的工作是找出被病毒感染的隱性患者，並積極給予治療，一方面可以減少C型肝炎感染相關的肝硬化或肝癌的發生，另一方面也可避免類似維蓮診所的群聚感染事件的發生。
C型肝炎病毒的 篩檢計畫
目前已經有一些國家開始全國性的篩檢工作，2015 年捷克3個研究中心利用廣告行銷，募集3000名一般民 眾，進行C型肝炎病毒抗體及病毒 RNA的檢測，共有50位呈現陽性反應，約佔總人數1.67%，推估在捷克國內至少有14萬人為C型肝炎抗體陽性。此外，在受測者中，靜脈注射吸毒者的C型肝炎抗體陽性率為51%（24/47），顯示聚焦篩檢特定年齡世代及高危險族群，有助於提升C型肝炎患者的檢出率。美國更有醫院與零售通路藥商合作，在美國9大城市共45個通路藥局，以定點照護（point of care）的模式進行C型肝炎篩檢計畫， 透過藥局直接招募特定年齡層及高風險族群，進行C型肝炎抗體檢測，總計受測者共 1298人，成功發現有103人（8%）為抗體陽性反應。此成果顯示利用定點照護的模式篩檢C型肝炎高風險族群的可行性，可提供我國進行C型肝炎篩檢策略的參考範例。
雖然國內目前仍無類似的C型肝炎篩檢計畫，唯肝病防治學術基金會曾有自發性的進行跨縣市C型肝炎篩檢，該基金會從民國100~104年對21縣市7個地區進行C型肝炎篩檢，篩檢人數高達14萬3520人，篩出率平均約4.2%。結果顯示C型肝炎人數最多的是雲嘉南占7.3%、再來是東部地區有6%、高屏與中彰投同樣是5.4%、桃竹苗2.5%、北部1.9%、離島金門是0.7%。臺灣也成為全球少數C型肝炎帶原率高於3%的國家，比起鄰近的日本、南韓與印度高出約2倍之多，且資料顯示國內仍高達25個C型肝炎相關肝癌且顯著高於平均值的鄉鎮市區。根據高雄長庚醫療團隊指出臺灣西南部偏鄉地區高比例主要與早年密醫文化盛行、針筒器械消毒不全或濫用藥物等因素有關，加上交通不便、醫療資源不足，許多民眾擔心一旦出外就醫，就可能損失收入而拖延不接受治療，因此推動全民C 型肝炎防治實則刻不容緩。但需仰賴政府擬訂周詳的計畫，除了提供民眾進行篩檢外，以及後續的醫護照護，唯有完整的配套政策，才能提升民眾的篩選意願。
未來的醫療與預防方向
針對C型肝炎的傳染途徑，臺灣醫療法對於安全針具的使用已有規範，推測此次的群聚感染應是診所醫護人員的個案，不過政府仍應加強對第一線醫療人員的教育宣導，提升醫護人員重視C型肝炎傳染的嚴重性。除了醫療疏失導致的群聚感染，仍然有一群主要的C型肝炎患者族群未被正視。根據美國疾管局（CDC）數據指出靜脈注射成癮者，特別是靜脈注射吸毒者，C型肝炎盛行率在該族群中更可高達60~80%。由於C型肝炎病毒是易突變的RNA病毒，雖然新型口服藥物可提供良好的治療成效，但未來可能有5~10%的病患會產生抗藥性病毒株，而靜脈注射成癮者會替未來根除C型肝炎病毒目標帶來隱憂。所以身為生物科技之島的臺灣，除了可以針對目前既有的口服藥物進行改良外，對疫苗研發這方面可再進行更深入的研究。此外，世界衛生組織也預定2030年達到包括減少90%慢性B型肝炎和C型肝炎的新病例、減少65%B型肝炎和C型肝炎導致的死亡數，以及對B型肝炎和C型肝炎感染且適合治療者的治療率達80%。而衛生福利部已核定106年度C型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫中匡列20億元專款用於C型肝炎治療藥費。以目前醫療上的進步，C型肝炎病毒感染已經是可以提早偵測並治癒的傳染病，藉由強化民眾對C型 肝炎的衛教認知，進而達到全民防疫的目標，寄望能夠在未來把C型肝炎病毒的傳染率降至最低進而達到根除的最終目標。
延伸閱讀：
1. 世界衛生組織對C型肝炎的介紹：https://goo.gl/ uS5wp9。
2. Kugelmas M et al., Hepatitis C Point-of-Care Screening in Retail Pharmacies in the United States, Gastroenterol Hepatol, Vol. 13(2):98-104, 2017.
3. Nelson, P.K. et al., Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews, Lancet, Vol. 378: 571-583, 2011.