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在這篇短文中，筆者希望能回顧2個在醫學史與臨床治療上重要的議題：
（1）「 痛（pain）」的概念隨科學技術演變而不斷變動的；因著人們更深入了解身體結構與機能，使對痛的定義也發生變化。

（2）從治療的觀點，臨床人員如何治療疼痛及病人如何認定疼痛 「被治癒」，這2點皆大大地取決於如何定義「痛」。

最後筆者提出1個（也許不算新的）觀點：從醫學教育的角度出發，除了教導民眾如何治癒身體的疼（bodily pain），是否也應更聚焦於協助適應與痛有關的苦楚（suffering）？

筆者才疏學淺，不敢以專家自居，僅從歷史的角度、時間長河中的幾個小故事來思索這些議題。
 

「疼痛」與「苦楚」── 痛是不斷變動的概念

從《荷馬史詩》與《聖經》說起

希望各位讀者都不曾經歷上述小王的悲慘經歷！但大家都願意同情他，因為牙痛這種源自身體病變的「疼痛 （bodily pain）」，再加上一連串生活壓力與情緒困擾所形成的「苦楚（suffering）」，兩者合併的威力實在教人難以消受！現代人會說，如果牙痛就去找牙醫，因為人們知道此「疼痛」是一種「身體的痛」，是因身體機能（牙齒）發生問題所導致。所以，只要找牙醫把牙齒治療好，就不再覺得痛了。

如此簡單的想法，其實建立在一大前提之上：基於科學技術的進步，人類對於身體結構與機能的變化越來越清楚，相信疼痛是身體病變的結果，只要身體醫治好後便不會再痛。但在早期，當時人們尚未如此清楚明白身體運作的方式，人們是否會把「疼痛」與「苦楚」視為是相似的概念？

考察一些語言使用的例子便會發現，在古典希臘羅馬時代，人們用相同的字詞來涵蓋疼痛與苦楚的概念，也就是說，無論痛是源自於身體或人生悲慘際遇，都可以概括地用同樣字詞來描述。第一個例子是大家耳熟能詳的《荷馬史詩》（Homeric Hymns）。 在這部經典中表示身體受傷的疼痛經驗為algos（αλγος），也意味著遭遇失敗或承受打擊等心理上的苦楚。另一個常用以描述痛苦的字眼是pathos （παθος），著重在痛苦的情緒經驗。而所謂痛苦的情緒經驗往往千變萬化，除了難以忍受的不舒服，還可能包括沮喪或生氣的情緒，例如慢性疼痛總是治不好，或是牙痛使人無法專心工作。無怪乎，古希臘哲學家亞里斯多德便曾說：「一個憤怒的人，其實也正處於痛苦中。」

另外值得一提的例子，是以通俗拉丁 文寫成的聖經《創世紀》（Book of Genesis），當中有關婦女生產時的痛、身體傷口的痛與形容人生際遇的悲慘，都是同樣用dolor這個字來描述。這個字所涵蓋的意義，顯然已超出現代人所謂疼痛（僅強調身體的痛）的範圍，它包含身體疼痛與人生苦楚的經驗。倘若單純描述因為身體創傷而痛，古羅馬人可能會使用另一個字morsus專指某處身體傷害。此外，現在英語中常使用pain這個單字，與拉丁文的peona有關，除表示痛苦，也帶有「懲罰」的意思。從這些語言方面的線索透露出，在人類文明很長一段時間裡，人們把疼痛、苦楚與傷害、懲罰、悲慘等概念編織在一起。
 

中世紀西方：詮釋痛苦的意涵

開頭筆者提到，把疼痛與苦楚編織在一起的概念，或多或少與古代醫療較不發達、對於身體機能了解甚少有關。想像一位的偏頭痛病患，現代醫師會視之為神經循環病變，但在古代，人們可能更著重於苦楚層面，例如因偏頭痛無法正常工作、生活作息大受干擾，甚至被人排擠。偏偏苦楚層出不窮，人們既然無法從醫學（做為一門科學當時尚在萌芽）解釋，難道就只能放在一邊不管？

在中世紀的西方，或許面對痛苦最普遍的態度是透過宗教教義進行解釋。關於這點其實不需要太深奧的神學論辯，只要遊走古老的歐洲教堂，總會看到耶穌基督被釘在十字架上的形象，體現痛苦、罪與救恩概念間的關聯。一個人面對痛苦時所能做出最好的回應，很可能就是接受並忍耐，即「patience as virtue」。換言之，當無法透過物質層面（醫學治療）減緩痛苦時，那就試著重新詮釋痛苦的意義，以適應這樣的經驗。更甚者，假使透過重新定義的方式，人們是否可能將各種痛苦的經驗，視為是一種來自神的恩典？或許筆者做個不太精確的連結，這頗有孟子「天將大任於斯人也，必先苦其心志勞其筋骨」的概念。當人們重新詮釋痛苦的意涵，其 看待痛苦的態度也有所轉變。

在人類文明中，苦楚的經驗是更為深遠且更早為人認識的。至於「身體的痛其實源自於身體的變化，治好身體就可減緩痛苦」這樣的思維，也許大膽地說，其實是一種較新的觀念。當邁入科學的時代，隨著人類對身體結構與機能的認識不斷增長，如何定義「痛」也隨之改變。
 

科學的時代：「身體的痛」是怎樣的概念？

從哈雷（Edmond Halley）準確預測慧星到計算火藥爆破的威力，以物理、化學、天文學為首的諸多科學知識使得人類社會進入一個嶄新的階段。人們發現所謂自然界的變化，變得更容易預測。當人們第一次用數學公式預測慧星到來，或許已經開始思考數學公式是否也能預測人們的主觀經驗？很快地，生理學家也發現，聽覺不過是聲波震動的結果、視覺則是源自光對視網膜細胞的作用，那麼「痛」不也可以解釋成外力對身體的侵害程度？隨著對生理學、生物學的理解越來越透徹，人們或許開始思索這個問題：各種痛苦是否都可以化約為「身體的痛」來解釋？

將此概念發展到極致，便是維多利亞時代在馬戲團中公開展演的真人秀──人體插針包（human pincushion）。這看似殘忍的表演，是在先天性痛不敏感症（congenital insensitivity to pain）的病患身上插著很多針，而他們則顯現蠻不在乎的樣子。受到極度傷害，卻絲毫不感到疼痛，這極大的反差更加凸顯當時人們對疼痛的理解：疼痛，是一種源自身體的經驗，如果身體不會痛，那人就不覺得痛了。

但畢竟不是所有人都對疼痛不敏感！對一般人而言，身體受傷就會痛，而有些會帶來傷害，例如在18 世紀時拔牙齒，便是個讓人痛不欲生的經驗。不過，對醫師而言，則又是從另一個角度的思考，假使病人都不會痛，那又怎麼清楚病人目前的狀況呢？畢竟疼痛也是很重要的警訊，像是先天性痛不敏感症的患者很可能因為簡單的闌尾炎感染而死亡，畢竟感覺不到痛。所以，若身體與痛可以彼此完美地對應，例如痛覺程度反映出身體狀況的嚴重性，那麼病患的疼痛經驗反倒是醫師進行診斷與治療時所仰賴的重要資訊。

當人們越清楚生理運作的機制，對身體痛的概念越有信心之後，顯然下一步就是克服疼痛。以下就來看看2個小故事，它們反映出1 個重要議題：如何治療疼痛及病人如何認定疼痛被治癒，或許取決於定義什麼是痛。

治療前先了解疼痛

西元1846 年：美國專利第4848 號──神之水

有關發明麻醉的公案，一直是醫師們茶餘飯後討論的話題。美國外科學會（American Surgical Association）主張美國醫師朗（Crawford Long）是第一位成功使用乙醚（ether）進行麻醉的醫師。但在文獻與媒體中經常聽到「搶頭香」的這位，是美國牙醫師莫頓（William T. Morton），其最著名的事蹟是在1846年10月16日，於美國麻州總醫院（Massachusetts General Hospital）利用乙醚成功地進行外科手術。莫頓極具創業精神與野心，當此示範成功並廣受好評後，他很快地就申請專利──美國專利第4848號，但名稱卻是非常低調的「外科手術的改善」（Improvement insurgical operations），且因擔心乙醚配方洩漏，又取一個相當詭異的名字──神之水（letheon）。

那為何朗的事蹟相對不引人注目？根據史學家史諾（Stephanie Snow）的見解，首先是朗並不確定能否順利完成手術，是因為乙醚的效果，還是出於病患自我的想像。另一個有趣的可能是因身處民風保守，信仰虔敬的南方小鎮，朗的成功並沒有被當地民眾大肆渲染，許多民眾依然透過信仰的角度詮釋痛苦的意涵。

也許持平地說，無論朗或莫頓對於麻醉醫學的實用與普及，都扮演了舉足輕重的角色。但也有2位人物是筆者認為同樣值得一提的。首先是倫敦的斯諾（John Snow）醫師。斯諾發展事業的方向和前2位不同，與其說他鑽研麻醉的配方，不如說他從「設備」下手。在當時，無論是朗或莫頓都面臨1個問題：乙醚的麻醉效果似乎時靈時不靈！斯諾認為關鍵在於許多醫師直接拿一塊沾乙醚的棉布讓病患吸入，根本無法確定病患吸入多少，簡言之就是無法定量。斯諾最大貢獻在於改善吸入乙醚的裝置，進一步量化給予病患的藥物劑量與麻醉效果兩者的關係，也就是引入科學方法協助醫師的決策。筆者認為斯諾居功厥偉，透過他的研究，麻醉與止痛不再是一種「醫療奇觀」，而成為實實在在的醫療科學（medical science）。

另外，不得不提一位孕婦，就是19世紀名動一時的維多利亞女王，當她在1853 年生產時，破天荒地接受斯諾用氯仿（chloroform）實施麻醉。事實上正因為她貴為女王，使用人為技術減緩分娩痛苦這件事，受到更大的檢視。除了藥物是否可能影響胎兒健康的醫學考量外，道德信仰方面的檢視也非同小可。如美國產科名醫梅格斯（Charles Meigs）所言：生產時的疼痛是一種痛苦或喜悅，那是造物者賜與人們的，符合自然且生理上的力量。事實上這也回應當初麻醉藥物開始用於止痛時，許多醫師的顧慮：痛可能是一種必要之惡。考慮19世紀時的醫學進展，原本可透過病患的疼痛經驗，讓醫師進一步判斷病情或治療過程的細節，假使病患完全沒有疼痛反應，可能造成醫師判斷上的困擾。

西元1943 年：安其澳戰場上血肉橫飛的士兵

本文一開始提到，痛的概念在古羅馬時代有不同的詞彙描述。如果一位士兵在戰場上血肉橫飛，那麼在古羅馬人口中，應該是非常嚴重的「morsus」！但也許應先問一個問題：血肉橫飛真的就很痛嗎？

美國醫師比徹（Henry K. Beecher）在二次世界大戰期間擔任軍醫，當年他在盟軍登陸義大利的安其澳（Anzio）灘頭服務時，面對許多血肉橫飛的士兵，他注意到一件怪事：這些士兵中有些人看起來並不是那麼痛。這位細心的醫官注意到，很多士兵拖命從戰場上回來，即便皮開肉綻，但戰鬥搏命時根本管不了那麼多。如果說疼痛是身體病傷的結果，那為什麼會看到「身體爛得可怕，主觀上卻不是那麼痛」的案例？

比徹繼續追究此問題後，發現更多不單純的現象，例如臨床上也可能看到，明明找不到身體病傷的證據，但病患卻處於極大痛苦的狀況。另一個有趣的例子，也是比徹在醫學史上重要的貢獻，即是安慰劑效應（placebo effect）現象。假使在找不到明顯身體病傷的情況下病患依然處於疼痛，那是否有可能在沒有實質藥理機制作用的情況下，病患卻主觀地認為疼痛獲得改善？經過半世紀的研究，現在已知這種安慰劑麻醉效果（placebo analgesia）不但可以被量化，甚至也逐漸釐清其相關的神經機制。

這些例子不斷挑戰單純身體病傷與疼痛的關係，身體傷病不但不是疼痛的充分條件，甚至可能也不是必要條件。假使如此，那麼200 多年來人們在麻醉與止痛治療的努力，就得做更深入的拓展。因為光是打一劑麻醉針，恐怕並不能完全解決問題。......【更多內容請閱讀科學月刊第590期】