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- 585期－大麻（9月號）
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2018-09-01吸食大麻後的如醉似幻－這是什麼癮頭？
585 期
Author 作者
陳亮妤／約翰霍普金斯公衛博士，現為臺北市立聯合醫院松德院區成癮科主治醫師及臺大流行病及預防醫學研究所助理教授。
大麻──自然界的產物
知名的雷鬼歌手馬利（Bob Marley）是位天才型的音樂人，著名的作品〈不，女人，別哭〉（No woman no cry）就是由他所唱，螢幕上的他總 是綁著黑人辮子頭、彈著吉他、嘴裡永遠含著一根粗粗的大麻菸。他支持大麻合法化的言論強而有力──這是自然的產物，讓大麻非法豈不意味著上帝犯了錯？
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（許智翔繪製）
有趣的是，這也是筆者多年來在臨床情境聽到的言論。身為成癮科專科醫師，看了無數自願或非自願來就診的成癮病人，在各種非法物質使用者裡，大麻使用者是最特別的。其它合成的非法物質包含安非他命、搖頭丸、K 他命、甚至新興毒品甲氧麻黃酮（mephedrone，俗稱喵喵）等的使用者，被問起過去其它物質使用史時，多數都會提到自己曾經使用多種非法物質，如先去夜店用過搖頭丸，後來用到安非他命，爾後在哪些情境下逐漸成癮的歷程。然而在臨床觀察裡，單純的大麻使用者似乎是個例外。
每每被問到過去是否使用其他非法物質時，他們的答案經常是：「我不碰那種東西的，我只用自然的東西，合成的我不碰。」合成的我不碰，是個有趣的答案。臺灣的大麻使用者十分清楚，大麻在臺灣是法定二級毒品，刑責比三級的K他命還高，也因此不少其實是被警察抓到後，經地檢署判緩起訴戒癮治療，在法律的威嚇下非自願來到筆者門診的個案。
「天然ㄟ尚好」這個概念，似乎深植民眾心中，光是大麻是土地裡長出來的這個事實，似乎就在大麻使用者的心裡劃出了一條界線。這個界線是超越毒品危害防制條例的一級二級三級分類的，似乎也呼應著馬利所說的話：「我用的是天然的、從土裡長出來的東西，是這個社會讓它非法的，錯的是這個制度，而不是用大麻！」
以前的人怎麼看待大麻？
大麻，曾經是被當寶貝的東西。古今中外，皆可見其蹤跡，不僅《神農本草經》、《爾雅翼》、《詩疏》到《本草綱目》都有記載，李時珍更寫道：「大麻即今火麻，亦曰黃麻，處處種之。剝麻收子，有雌有雄，雄者為枲，雌者為苴。大科如油麻，葉狹而長，狀如益母草葉，枝七葉或九葉，五六月開細黃花成穗，隨即結實，大如胡荽子，可取油剝其皮作麻，其梗白而有稜，輕虛可為燭心。」這種大麻「全身是寶」的觀點，從其所含的油脂、外皮到莖梗皆有其實用之處。
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圖一：大麻「純天然」的形象。（Pixabay）
而國外的文獻中，最早至新石器時代的羅馬尼亞，到古印度教都有其蹤跡，毀滅之神濕婆更要信徒崇拜這個植物。由於大麻有鎮靜和興奮及迷幻效果，部分宗教也將大麻使用認為是更接近神的「聖禮（sacrament，用 於宗教儀式）」。然而，早遠的食用大麻經驗中，亦可見其過量的風險存在，《神農本草經》中的記錄為：「多食令人見鬼而狂走……久服通神明輕身。」從其可知，食用大麻的分寸拿捏是個關鍵，這是個會影響大腦運作、須謹慎為之的物質。
是狂喜還是毀滅？
淺談大麻於人體的運作機制那麼大麻究竟是靠著什麼機轉，影響著人類腦部的運作呢？乾燥的大麻花或葉子，含有大麻素（cannabinoids）（圖二），具有影響中樞神經的作用，目前所知被認出的大麻素已超過100種，不少地下製藥實驗室也在試圖合成大麻素，部份效果十分強效。由於人體原本就有自己的大麻素成份，腦部也有所謂大麻素受體（cannabinoid receptor），通常呼了大麻之後，約30~60 分大麻素就可到達腦部和大麻素受體結合，受體和大麻素結合後可帶來以下幾種可能的效果，例如愉悅感、影響記憶、思考、肢體活動、食慾甚至緩和痛覺，也因此，相關的醫用大麻研發目前往抗發炎、愛滋用藥、多發性硬化症、止痛、憂鬱焦慮和抗癲癇等方面發展。
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圖二：乾燥大麻花或大麻葉皆含有大麻素。（Wikipedia）
大麻素最常被提及的2種，一為大麻二酚，另一個則為四氫大麻酚，兩者主要差別在於後者被認為是一種精神活性物質（psychoactive substance），是呼了大麻之後「high」的主要來源，也因此四氫大麻酚一直被認為是大麻成癮的罪魁禍首。它會改變人的感官知覺（如時間感變慢、顏色變更鮮豔等），高劑量使用的時候，甚至會引起幻覺或是妄想，極少數有奇特或暴力的行為，部分國家將任何含有四氫大麻酚的物質皆視為是非法，故除了美國、加拿大和部分歐洲國家之外，多數國家包含臺灣，販賣與抽食大麻皆仍屬非法。
值得注意的是，根據美國藥物濫用署（National Institute on Drug Abuse, NIDA）的報告指出，在1990 年代，市面上大麻中的四氫大麻酚含量只有3.8％，到了2014卻提高到12.2％，由於其對中樞神經的影響是隨著劑量、成癮性愈高，造成幻覺和妄想的可能性也愈高，濃度日益趨高的四氫大麻酚產品出現於市面上，的確是值得憂心的。
長年吸食大麻的代價
由於非法物質使用長期以來就和低社經地位及低教育背景呈高度相關，也因此大麻究竟會不會對腦部有長遠而不可逆的影響，在醫學界之爭辯喧騰一時。最近幾年，隨著大型世代研究（cohort study）的發表及腦部影像學檢查的日漸發達，終於有較為初步的結論：青少年時期開始長期而高劑量的大麻使用，已經被證實對腦部可造成不可逆的傷害。
在老鼠的研究裡，出生前如果就暴露於四氫大麻酚，出生後會有顯著的學習及記憶障礙，這當然意味著孕婦的大麻使用是高度不建議的。人類的研究中，青少年的四氫大麻酚暴露和工作記憶、空間感、智能靈活度和學習力相關。長期的世代研究裡，我們發現高劑量而長期的使用的確會造成顯著的智能商數（IQ）下降。
核磁共振的影響學檢查讓我們發現，左側海馬迴區域內（left hippocampal area）灰質顯著增加，意味著神經發展中突觸的行程受到干擾。通常人類老化的時候，海馬迴內的神經元會逐漸死去，並降低我們學習新事物的能力，長期暴露於四氫大麻酚下，會加速這區域神經元的流失。動物實驗也證實高劑量且長期的四氫大麻酚的危害：老鼠研究裡，老鼠每天暴露於四氫大麻酚達8個月者，其神經元流失是未曾暴露者的2倍。因此，目前的共識是長期而大量的大麻使用，絕對是不建議的，大麻因其天然而不會成癮這樣的迷思，當然也備受挑戰。
大麻是怎麼非法的，又怎麼合法的？
娛樂性大麻使用習慣是在20世紀初由墨西哥移民帶至美國，然而一直到1930年左右，大麻開始被專家認為和暴力、犯罪及反社會行為相關，當然這也得從美國自己的社會經濟發展史說起。
美國的第一次經濟大蕭條（Great Depression）發生於1929年，當時社會對於外來移民的湧入十分不滿，因此當部分大麻相關的暴力行為發生時，在主流媒體的推波助瀾下，也促使各州立法分別讓大麻非法化，直到1932年，美國終於全面將大麻非法化。由於美國的禁酒令也發生於1920~1933年，故此事件也被認為和大麻非法的改變有關；部分學者則認為，當時妖魔化大麻、宣傳大麻會造成暴力行為等，是為了遏止大量湧入的墨西哥移民。
由於以上的歷史，部分學者認為大麻列為一級管制毒品與打擊墨西哥移民有關，加上醫療用大麻的療效逐漸被證實，近幾年大麻合法化的聲浪在世界各國被討論。時至今日，醫療用大麻已經於30個州合法，而娛樂性大麻已經在9個州合法，其他國家包含澳洲，也已將大麻合法的提案送入國會討論中。
討論大麻合法化時，得先弄清楚2個名詞，一是除罪化（decimalization），另為合法化（legalization），前者是指不用刑罰對待大麻使用者，後者是指製造、販賣與使用皆為合法。這波美國大麻合法化的論述，其實仰賴著公衛、醫療及社會學的證據支持。第一，目前研究顯示美國人大麻終生盛行率其實很高，也就是說即使在非法的狀態，公衛研究仍顯示超過半數的美國人使用過；第二，大麻成癮造成功能下降的比例相對其他非法物質較少；第三，大麻合法化後的稅收，可以提供給州政府進行許多重要建設、甚至是提供成癮治療給需要者。
最後，也是最重要的推力，是關於公平正義的論述：絕大多數因大麻使用被逮捕的，多為青少年或年輕人，其中，有色人種又是白人的4倍之多。在除罪化以前，每年因為大麻持有被起訴的年輕人將近40萬人。再者，以麻州為例，高達90％的大麻持有個案，僅持有小於一盎司的量，卻得歷經拘留、起訴甚至可能監禁等司法程序，被認為不成比例。基於以上種種理由，美國有愈來愈多的州，提出醫療用大麻、甚至於娛樂用大麻合法化的提案，因此這些文化歷史及種族的背景，和臺灣還是不太相同的。
大麻的醫療功能
那麼，大麻真的具有醫療療效嗎？答案是肯定的。
如前面提過，大麻二酚和四氫大麻酚不同，並不會產生愉悅感導致上癮，也不會發生過量而中毒的問題。研究發現，大麻素受體的存在，在急慢性疼痛及神經性疼痛扮演關鍵角色，當我們激活大麻素受體時，可以調節神經對痛覺的閾值，這對臨床上困擾的難治型神經性疼痛等具有療效。
目前美國的食品藥物管制署（FDA）已經核可含大麻二酚的Marinol和Cesamet等藥物用來治療噁心、嘔吐。今（2018）年，更是首度核可了具被認為有上癮疑慮之四氫大麻酚成分的大麻藥物Epidiolex，用來治療頑固型癲癇。美國國家衛生研究院正如火如荼地贊助大麻相關的醫療研究。毫無意外，此塊的商機引起了科技業巨擘微軟（Microsoft）的興趣，它低調買下專門提供「大麻購買服務」的公司，成為第一個進入大麻合法化後商業市場的科技公司。
結語
即使《本草綱目》已記載大麻的可能功能及療效，千百年來，大麻有哪些未被探索的功用甚至可能帶來的傷害尚未有定論，仍需許多資源投入來研究。目前臺灣大麻被列為二級毒品，也因此，相關的研究付之闕如，在全球如火如荼進行醫療用大麻之研究時，在此領域缺席是十分可惜的，應可建議至少在研究領域，透過申請讓學者進行醫療領域的研究。
再者，美國近年來陸續進行醫療用大麻甚至娛樂用大麻的合法化，剛好讓全世界見證這一場巨型的社會學實驗，這樣各州合法化的效應，可以提供臺灣日後的政策參考。由於加拿大及美國等陸續合法後，成癮科門診因大麻使用的緩起訴患者，的確有顯著增加，臺灣勢必將面對是否持續將大麻列為二級毒品的討論。
美國目前的公共衛生研究顯示，出乎意料地，大麻合法化的各州，並未如反對者所說出現大麻使用者盛行率大增或是青少年嘗試大麻使用者大幅上升，然而還是有值得憂慮的發現，如美國發現合法化之後，原本的大麻使用者，使用的量變高了，成為臨床上值得關注的重度使用者（heavy users），而這對身體和心理的危害是顯著的，因此筆者建議，密切關注美國大麻合法化的發展，提供我國政策擬定的參考。