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2022-02-01憂鬱症藥物會成癮或「越吃越沒效」嗎?你應該要知道的憂鬱症藥物治療真相 626 期

Author 作者 黃薇嘉/臺灣大學醫學系畢業,於臺大醫(學)院精神醫學部完成專科醫師訓練,現為老年精神醫學次專科研修醫師。高淑芬/臺大醫(學)院精神醫學部教授、主治醫師。

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•憂鬱症的嚴重程度可依症狀劃分,在症狀學上也可能合併如焦慮特徵、季節性特徵等,這些臨床表現特徵有特定病程或治療反應,以及對應不同的藥物選擇與治療策略。
• 由於重度憂鬱患者受限於疾病本身的情緒及認知症狀,若以單純心理社會層面介入效果不彰,因此需配合藥物治療,部分症狀改善後可再調整生理、心理、社會介入的比重。
• 憂鬱症常合併焦慮、失眠等症狀,臨床上經常搭配安眠鎮靜類藥物一同使用。由於安眠鎮靜類藥物僅能暫時緩解症狀,仍需配合醫囑使用抗憂鬱藥物,才能有效治療根源的憂鬱情緒。
• 服用抗憂鬱藥物不會造成「依賴」或「成癮」等問題,只要後續症狀穩定,並在醫師指導下逐步減低藥量,幾乎所有個案都可以停用抗憂鬱藥物。

世界衛生組織(World Health Organization, WHO)估計,目前全球憂鬱症的盛行率約3.8%,影響約28 億人口;而根據2017 年的國民健康訪問調查結果,12 歲以上的國人中約有11.1%呈報憂鬱症狀,其中女性佔12%,男性則為10.1%,估計全臺逾百萬人受到憂鬱所苦。由以上統計數據可看出,隨著社會結構的改變,憂鬱症成為越來越普遍的疾病,其所造成的社會經濟負擔不亞於癌症、糖尿病等其他重大身體疾病,足見憂鬱症的防治需要全體社會更多的關注。

(Photo by Yosi Prihantoro on Unsplash)

什麼是憂鬱症?

根據《精神疾病診斷準則手冊》第五版(DSM-5)的內容,憂鬱症包含憂鬱情緒、不快樂、體重變化、失眠或嗜睡、疲累、精神運動性遲滯或激動、難以專注/難以決斷、無價值感或罪惡感,以及反覆想到死亡,甚至有自殺意念等9 項症狀。

當一個人陷入持續過久、嚴重度過高的低落情緒或失去喜樂感,且合併上述其他身體症狀及負面認知時,即有罹患憂鬱症的可能,可進一步進行自評量表檢測,或尋求精神科評估與建議。

你的憂鬱不是我的憂鬱?

除了醫療領域從業人員撰寫的衛教文章,在坊間、網路上也有許多針對憂鬱症、憂鬱情緒相關的自助文章或經驗分享,提高大眾對於憂鬱症的認識。然而,在診間裡經常聽到患者的疑問:「我也出現了同樣的症狀,為什麼我的診斷不是憂鬱症?」、「明明已經努力照著病友的經驗分享做了,為什麼我的憂鬱沒有改善?」

由於「憂鬱」(depression, depressed)一詞的用法並非侷限於醫學專業領域,其所指涉的對象從最一般性的情緒低落狀態,到病理性的「持續性憂鬱症」(persistent depressive disorder),以及病理程度最嚴重的「重鬱症」(major depressive disorder)與「躁鬱症」(bipolar depression)的鬱期皆有可能。故不同個案臨床表現雖有相似之處,但對應的臨床診斷可能不同,適合的治療方式也可能有所差異,難以互相比較。

另外,憂鬱症的嚴重度可依涵蓋的症狀數分為輕、中、重度,在症狀學上亦可能合併有不同的特徵,例如焦慮特徵、季節性特徵等,這些特定的臨床表現特徵可能暗示特定病程或治療反應,故也會對應到不同的藥物選擇及治療策略。由此可知,正確診斷及對精神病理的梳理才是邁向有效治療的最優先步驟。

(123RF)

藥物治療

對於憂鬱症的成因,目前傾向以生理、心理、社會交叉影響模式理解。在生物學上,近年神經科學研究結果指出,憂鬱情緒可能與腦部神經傳導物質失衡相關,其中又與血清素(serotonin)功能不足的關聯性最高。在心理社會層面,憂鬱症常續發於某一壓力事件,也就是壓力事件的強度若超越個人調適壓力的能力,則可能誘發憂鬱症狀的發生,而個人調適壓力能力又受到人格特質、思考模式、慣用紓壓方式、支持系統等因子影響。

由成因觀察,憂鬱症的治療可從生理、心理、社會三方面介入,然而對於重度憂鬱患者,受限於疾病本身的情緒及認知症狀,單純心理社會層面介入效果往往不彰,故仍建議配合藥物治療,在症狀部分改善後可再與治療團隊討論生理、心理、社會介入的比重調整。一般常見的抗憂鬱藥物選擇如下:

1. 選擇性血清回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)、正腎上腺素與血清回收抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)、血清素受器活性調節藥物:包含常見的百憂解(Prozac,學名fluoxetine)、速悅(Efexor,學名venlafaxine)、得緒安(Lepax, 學名escitalopram)、樂復得(Zoloft,學名sertraline)、千憂解(Cymbalta,學名duloxetine)、克憂果(Seroxat, 學名paroxetine)、敏特思(Brintellix, 學名vortioxetine)等藥物,藉由調節血清素功能作為治療憂鬱症的主要機轉,通常需要2 ∼ 4 週才能完全發揮藥效。

由於血清素受器主要分布於中樞神經系統與腸胃道,故此類藥物在剛開始使用時經常出現腸胃不適、反胃、噁心、食慾改變等副作用,但若尚能容忍且持續使用藥物,上述副作用一般於服藥3 ∼ 7 天後改善及消失。

其中SNRI 類藥物除了血清素活性外,亦會提升正腎上腺素活性,對於焦慮症狀有較佳療效,但使用時相較於SSRI 出現血壓上升、腸胃道出血、誘發躁症的風險較高,且用藥初期常有暫時性的焦慮度上升,故耐受度較SSRI 差。由於副作用出現往往早於藥效,故如何維持良好藥物遵囑性是此類藥物在使用時的最大挑戰;若能持續服藥,約有三分之一至三分之二的患者呈報憂鬱症狀獲得改善。

2. 多巴胺與正腎上腺素回收抑制劑(dopaminenorepinephrine reuptake inhibitors, DNRI):此類藥物以威克倦(Wellbutrin,學名bupropion)為代表,機轉為提高多巴胺與正腎上腺素活性,主要改善憂鬱相關的能量症狀(如疲勞)。此類藥物的副作用包含手抖、心悸、降低癲癇發作的閾值,一般而言副作用較溫和,多數患者持續使用此類藥物的意願較高,惟其改善憂鬱情緒的藥效較有限。

3. 樂活優(Remeron,學名mirtazapine):除有效改善憂鬱情緒外,也有提升食慾、鎮靜安眠等效果,可用於食慾不振、深受失眠困擾的患者。但因可能出現口乾、便秘、體重增加、日間過度嗜睡等副作用,需視患者需求調整藥物的劑量或更改藥物選擇。

4. 煩多閃(Valdoxan,學名agomelatine):可調節褪黑激素受器與血清素受器的活性,對於調節睡眠節律與憂鬱焦慮症狀皆有相當療效。最常見的不良反應為頭痛、噁心、暈眩,但藥物耐受度大致良好。惟過往曾有案例指出此藥物可能引發肝功能異常,故初次使用的患者須定期檢測肝功能指數,假如出現異常則須考慮停用。

5. 傳統抗憂鬱藥物:包含三環及異環抗憂鬱劑(tricyclic and tetra/heterocyclic antidepressants,TCA) 與單胺氧化酵素抑制酶(monoamine oxidase inhibitors, MAOI),此類藥物因副作用較多,例如過度鎮靜、口乾、尿液滯留等症狀,故目前較少用以作為治療憂鬱症的主線藥物。

由於憂鬱症常合併焦慮、失眠等症狀,故臨床上經常搭配安眠鎮靜類藥物一同使用。值得注意的是,安眠鎮靜類藥物僅能暫時緩解症狀,仍需配合醫囑使用上述的抗憂鬱藥物,才能治療根源的焦慮憂鬱情緒。

臨床上經常遇到患者因擔憂「吃太多藥」而自行停用抗憂鬱藥物,僅使用安眠鎮靜類藥物;但長期而言若根源的憂鬱情緒未獲得妥善治療,往往造成焦慮與失眠症狀的慢性化,只能長期依賴安眠鎮靜類藥物,造成「無法斷藥」、「越吃越多」、「越吃越沒效」等藥物使用障礙症類群的症狀。故患者若有對於用藥的相關疑惑,建議主動提出與醫師討論調整,不建議自行停用抗憂鬱藥物。

(Photo by Towfiqu barbhuiya on Unsplash)


對於多數憂鬱症患者而言,經抗憂鬱藥物治療4 ∼8 週以上,症狀應有所改善。而針對使用前段所述兩種以上的抗憂鬱藥物分別治療4 ∼ 8 週以上,但症狀仍未有明顯改善的難治型憂鬱症(treatmentrefractory depression),除了使用抗憂鬱藥物外,也可能合併其他輔助性藥物治療,例如抗精神病藥物、甲狀腺素等。常併用的抗精神病藥物包含思樂康(Seroquel, 學名quetiapine)及安利復(Abilify,學名aripiprazole),故患者若於處方籤上看到抗精神病藥物不須驚慌,可與醫師澄清此類藥物開立的原因,不建議自行停用藥物。

而在藥物治療之外,其他治療方式如電痙攣治療(electroconvulsive therapy, ECT)、重覆經顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)對於難治型憂鬱症也都是有效的治療方式。

憂鬱症會好嗎?

未經治療的憂鬱症,其症狀可能持續6 ∼ 13 個月,若經治療則症狀一般在3 個月內緩解。不過,若在3 個月內或症狀達完全緩解前便停藥,未來復發機會極高。因此憂鬱症應視為一慢性疾病,需要積極治療控制。如果因為過於心急、擔憂「吃太多藥」或「一吃藥就要吃一輩子」等錯誤觀念,在症狀稍有起色時便自行停用抗憂鬱藥物,往往導致憂鬱症頻繁復發,且每次發作的時長越來越久、治療反應越來越差,對職業、人際功能皆可能造成明顯影響。

(123RF)


一般而言,抗憂鬱藥物不會造成「依賴」、「成癮」等問題,惟因為藥理機轉特性,在停用藥物時需要緩慢減少劑量,以減少身體不適應的戒斷反應。但只要症狀穩定、在指導下逐步減低藥量,幾乎所有個案都可以停用抗憂鬱藥物。換句話說,影響抗憂鬱藥物使用時長的決定性因素為憂鬱症狀緩解程度,並非藥物依賴或成癮。故鼓勵患者積極接受治療,若有復發徵兆也建議及早就診,症狀越輕,治療效果越好,所需的治療時程也越短。

過往研究及文獻多建議,在症狀完全緩解達6 個月後再開始減藥或停藥,可大幅減低復發風險;而患者本身若除了藥物治療外,也同時進行心理社會層面介入,例如心理治療、壓力源移除等,也可更進一步降低復發機率,讓減藥更加順利、停用藥物不是問題。

及早治療,遠離憂鬱

近年在WHO 及各民間單位的關注下,大眾對於憂鬱症的了解漸增,以憂鬱症狀為主訴的就診量也逐年增加,但相較於整體的估計盛行率,仍有相當多受憂鬱所苦的患者未接受完整治療。其實若能及時就醫並配合妥善的藥物、心理治療,憂鬱症狀有機會完全緩解,也能最小化對於生活功能的影響。

如何繼續增進民眾對於憂鬱症狀的認知、減少疾病汙名、增加對於藥物的理解及遵囑性,同時增加醫師及其他臨床工作人員對於憂鬱症的敏感度,加強症狀偵測及適當轉銜,是憂鬱症防治上需要繼續努力的要務。

 

延伸閱讀

1. World Health Organization: Depression, https://reurl.cc/jk1DYy
2. 財團法人台灣憂鬱症防治協會,https://www.depression.org.tw/index.asp。
3. A John Rush, et al., Sequenced treatment alternatives to relieve depression (STAR*D):rationale and design, Controlled Clinical Trials, Vol. 25(1):119~142, 2004.